01.09.2017 Zum Themendossier: Zahnmedizin

GESUND UND GERADE

Kieferorthopädische Aspekte in der Allgemeinzahnarztpraxis

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Dr. Julian Schmoeckel, ZZMK Universität Greifswald, Abt. Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Das primäre Ziel der Kinderzahnheilkunde und Kieferorthopädie ist eine hohe Lebensqualität für Kinder durch langfristige Mundgesundheit. Dafür sind ein effektives Praxiskonzept in der Individualprophylaxe sowie eine frühzeitige Diagnostik u. a. von Habits und Zahnfehlstellungen und die Einschätzung eines kieferorthopädischen Behandlungsbedarfes sehr wichtig.

Bei Kindern kann die Entscheidung, ob eine kieferorthopädische (KFO-)Behandlung nötig ist bzw. ob die Kosten bei gesetzlich versicherten Kindern übernommen werden, nicht ganz eindeutig sein. Helfen sollen hier die kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG, siehe Tab. 1, Seite 11). Dabei sind nicht selten 1-2 mm Unterschied relevant wie z. B. bei der sagittalen Stufe oder bei Platzmangelsituationen. Außerdem sollte bei einigen Zahn- und Kieferfehlstellungen bereits im frühen Kindesalter im Rahmen einer sogenannten Frühbehandlung (im Milchgebiss oder 1. Wechselgebissphase) eine kieferorthopädische Therapie begonnen werden.

Zur zahnärztlichen Basisdiagnostik gehörten selbstverständlich eine umfangreiche Anamnese und ein klinischer Befund. Dabei sollte auch in der Allgemeinzahnarztpraxis auf kieferorthopädische Besonderheiten (Tab. 1) geachtet werden. Ein Röntgenbild, insbesondere ein Orthopantomogramm (OPG, Abb. 1, Seite 12) kann u.a. Aufschluss über die Zahnanlage, also mögliche Nichtanlagen (U) oder verlagerte Zähne (S) geben. Kreuzbisse (K), großer Platzmangel (P), große sagittale Stufe (D) sind in der Regel auch ohne genaues Nachmessen auffällig. Bei Auffälligkeiten sollte das Kind zur genauen Beratung und zur Einschätzung der Behandlungsindikation an einen Kieferorthopäden verwiesen werden.

Gebissentwicklung

Das menschliche Gebiss durchläuft im Laufe des Lebens verschiedene Phasen:

0 - 2,5. Lj. Durchbruch der Milchzähne

2,5. - 6. Lj. Nutzungsphase der Milchzähne

6. - 9. Lj. 1. Wechselgebissphase (6er, 1er, 2er)

9. - 10. Lj. Ruhephase des Zahnwechsels

10. - 14. Lj. 2. Wechselgebissphase (4er, 5er, 3er)

14. - 18. Lj. Juveniles permanentes Gebiss

Um Besonderheiten in der Gebissentwicklung zu erkennen, ist das Wissen der durchschnittlichen Zahndurchbruchszeiten und Reihenfolge essenziell (Tab. 2 und 3, S. 12 und 15). Meistens brechen die Zähne im Unterkiefer etwas früher durch als der jeweilige Zahn im Oberkiefer. Es gilt jedoch zu beachten, dass dies nur Richtwerte sind, denn die Reihenfolge und der Zeitpunkt des Zahndurchbruchs unterliegen einer großen individuellen Variabilität.

Die meisten KFO-Therapien werden bei Jugendlichen (in der 2. Wechselgebissphase) und dann meist mit einer festen Zahnspange (Multiband) durchgeführt. Bei bestimmten Zahnfehlstellungen sollte allerdings eine Frühbehandlung in Betracht gezogen werden. Aber auch bei Erwachsenen kann eine KFO-Therapie noch durchgeführt werden. Diese erfolgt dann meist mit festsitzenden Zahnspangen. In den letzten Jahren wurde jedoch v.a. wegen der ästhetischen Beeinträchtigung während der KFO-Therapie das Therapiespektrum auch durch Methoden wie die linguale KFO-Behandlung (Brackets auf Innenseite der Zähne) oder auch mit Hilfe mehrerer individueller Schienen (z. B. Invasilign) erweitert.

Screening und Prävention von Zahnfehlstellungen/Habits bei Kleinkindern

Nicht selten liegen Kreuzbisse im Milchgebiss (Abb. 2) oder Wechselgebiss sowie (lutsch)offene Bisse vor, die teilweise durch Habits hervorgerufen werden. So sollten Habits wie das Daumenlutschen, habituelle Mundatmung, ein verlängerter Gebrauch des Schnullers oder das Einsaugen der Wange/Lippen, frühzeitig erkannt werden, um z.B. einen habituell frontal offenen Biss mit möglichem inkompetenten Lippenschluss zu vermeiden oder zu therapieren. Der Nuckel sowie das Daumenlutschen etc. sollten frühzeitig abgewöhnt werden. Ein präventiv ausgerichtetes kieferorthopädisches Screening ist damit ein weiterer wichtiger Bestandteil der zahnärztlichen Betreuung von Kindern, um eine rechtzeitige kieferorthopädische Intervention sicherzustellen. Zudem kann beispielsweise ein habituell offener Biss mit inkompetentem Lippenschluss und Mundatmung durch Logopädie Abstellen des Habits therapiert werden. Außerdem kann eine Mundvorhofplatte angeraten werden (Abb. 3). Bei Mundatmung sollten jedoch zusätzlich die Polypen z. B. beim HNO-Arzt untersucht werden. Falls diese zu groß sind und das Kind deswegen schlecht durch die Nase atmen kann, sollten sie ggf. entfernt werden.

Zur Verbesserung des orofazialen muskulären Gleichgewichts, können Zahnärzte und Kieferorthopäden logopädische Therapie zum Beispiel mit der Diagnose "Viszerales Schluckmuster" und oder "Störungen der Artikulation" (SP3) auf Muster 16 verordnen. Dabei ist es wichtig, dass das Rezept zusätzlich zur Diagnose genaue Angaben zur Dauer und Häufigkeit enthält (10 x 45min. logopädische Behandlung, 1-2 x/Woche).

Falsch verzahnte Einzelzähne treten auch schon im Milchgebiss auf und können mitunter schon durch schrittweises Einschleifen von Milchzähnen (meist Milch 3er) korrigiert oder mit Hilfe von aktiven Platten (Schrauben) im Rahmen einer Frühbehandlung überstellt werden.

Erhöhtes Kariesrisiko bei festsitzender KFO-Therapie

Während einer festsitzenden KFO-Therapie ist das Kariesrisiko immer erhöht, da es dann besonders schwierig ist, eine suffiziente Mundhygiene zu erzielen. Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen im Rahmen der Individualprophylaxe (IP) sind sehr wichtig, um frühzeitig eingreifen zu können und bei Bedarf unterstützende kariespräventive Maßnahmen wie Verkürzung des Recallintervals in der IP, erhöhte Fluoridnutzung und regelmäßige Instruktion und Motivation zum Zähneputzen zu Hause zu ergreifen. Eine frühe Diagnostik von aktiver Initialkaries insbesondere an den Glattflächen um die Multibandapparatur ist zentral. Die Diagnostik von Initialkaries kann jedoch erst nach Belagsentfernung erfolgen, denn erst dann sind aktive initialkariöse Läsionen (white spots) als kreidig weiße Entkalkung zu sehen. Falls um die Brackets herum solche "white spots" diagnostiziert werden, sollte ein Abbruch oder eine Unterbrechung der KFO-Therapie ernsthaft in Betracht gezogen werden (Abb. 4a/b).

Eine Unterscheidung von aktiver (Abb. 4b) bzw. inaktiver Initialkaries ist nicht immer leicht - deshalb sind wesentliche Unterschiede in Tab. 4 (S. 15) zusammengefasst.

Lückenmanagement nach Milchzahnextraktion

Der Kariesbefall im Milchgebiss ist in Deutschland noch nicht zufriedenstellend gering. Zudem liegt eine polarisierte Verteilung von Karies im Milchgebiss vor. Dies bedeutet, dass in der Risikogruppe der Schweregrad von Karies hoch und somit Entfernungen von Milchzähnen leider relativ häufig sind und oft schon mehr als 1,5 Jahre vor der natürlichen Exfoliation der Milchzähne erfolgen (sogenannter frühzeitiger Milchzahnverlust). Durch den natürlichen Mesialdrift der Zähne kann dies zur Lückeneinengung und zum Platzverlust für den permanenten Nachfolger führen (s. OPG; Abb. 1, S. 11). Nach jeder Zahnextraktion eines Milchmolaren sollte also an ein Lückenmanagement gedacht werden. Die Kosten für einen herausnehmbaren Platzhalter als kieferorthopädische Maßnahme zur Prophylaxe des Platzverlustes (Abb. 5, S. 14) werden in der Regel von den Krankenversicherungen übernommen, und dies kann nach 123a (Einsetzen) und 123b (Kontrolle pro Quartal) abgerechnet werden.

Diese Lückenhalter sollten möglichst immer (24h) getragen werden, außer ggf. zum Sport und beim Essen. Die Reinigung kann mit einer Zahnbürste und z.B. mit Spülmittel unter fließendem Wasser erfolgen.

Außerdem bietet es sich insbesondere bei Einzelzahnlücken an, einen festsitzenden Lückenhalter einzusetzen (z.B. mit einem "Band & Loop" System). Dieser besteht aus einem Ring und einer U-Schleife, die je nach Größe der Lücke anzupassen sind und der direkt nach der Zahnentfernung eingesetzt werden kann. Ein weiterer Vorteil neben der Ersparnis eines weiteren Termins ist, dass bei einer Entfernung eines 2. Milchmolaren (Milch 5er) vor Durchbruch des 1. permanenten Molaren (6er) ein sogenannter "distal shoe" angebracht werden kann (Abb. 6a/b, S. 14). Dieser verhindert dann die wahrscheinliche Platzeinengung durch den durchbrechenden 1. Molaren. Diese Art des Platzerhalts wird nicht von den Krankenkassen übernommen, kann jedoch eine spätere langjährige und deutlich kostenintensivere KFO-Therapie verhindern.

Für die Einschätzung, ob ein Lückenhalter im Einzelfall erforderlich ist, sollten die Exfoliationszeiten der Milchzähne bzw. die Zahndurchbruchszeiten der permanenten Zähne bekannt sein und eine Beurteilung der individuellen Situation erfolgen. Der natürliche Mesialdrift der Zähne ist jedoch nicht nur von Nachteil, sondern er kann auch sinnvoll genutzt werden. Z.B. bei einer nötigen Extraktionen eines 1. Molaren aufgrund von starker Zerstörung durch Karies oder einer schweren Form von Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH). Dabei bietet sich idealerweise ein Zeitfenster bis ca. 2 Jahre vor Durchbruch des 2. Molaren, also bis zu einem Alter von ca. 9-10 Jahren besonders an. Dann kann sich der 2. Molar meist von alleine einstellen oder die Dauer der anschließenden KFO-Therapie zum Lückenschluss wird deutlich verkürzt.

good to know:

  • Die Kostenübernahme der kieferorthopädischen Therapie bei gesetzlich Versicherten ist nach den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) geregelt.
  • Mittels Logopädie können einige Zahnfehlstellungen, v.a. wenn durch Habits verursacht, bereits frühzeitig erfolgreich therapiert werden.
  • Die Mundhygiene ist bei einer festen Zahnspange deutlich erschwert, das Kariesrisiko erhöht und deshalb die Individualprophylaxe (IP) sowie die Einschätzung der Kariesaktivität besonders wichtig.
  • Bei vorzeitiger Entfernung von Milchmolaren sollte ein Lückenmanagement (festsitzender oder herausnehmbarer Lückenhalter) in Betracht gezogen werden.

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