19.07.2017 Zum Themendossier: Patienten und...

PATIENTEN UND ... DIABETES

Diabetes - die übersehene Bedrohung

© dolgachov / Getty Images / iStock.com

Petra Keßler, freie Journalistin und Zahnärztin, Kiel

Fünf Millionen Menschen leiden in Deutschland an Typ 2 Diabetes. Ohne es zu wissen. Dabei gibt es Warnzeichen, die nur in der Zahnarztpraxis wahrgenommen werden können. Haben Sie Interesse, Ihre Patienten vor Blindheit, Dialyse und Amputation zu bewahren?

Typ 2 Diabetes ist eine Zivilisationskrankheit, ausgelöst durch zu viel Essen und zu wenig Bewegung. Im Mittelalter hatten diese erworbene Zuckerkrankheit nur die Mönche in ihren wohlhabenden Klöstern. Die nicht-kirchliche Bevölkerung vor den Mauern hatte eher die Sorge, nicht zu verhungern. Die Hälfte der 10 Millionen erkrankten Menschen in Deutschland heute wissen noch nicht einmal, dass ihre Bauchspeicheldrüse nicht mehr genügend Insulin produziert. Bei vielen Patienten wird die Krankheit erst diagnostiziert, wenn das Herz, die Nieren oder die Augen bereits beträchtlich geschädigt sind.

Eine schwer zu behandelnde Parodontitis oder ein unangenehmes Mundbrennen können frühzeitige Anzeichen für einen Diabetes Typ 2 sein. Doch der Diabetes spielt in der zahnärztlichen Ausbildung keine wirklich große Rolle. Hinzukommt, dass der therapeutische Fokus der Diabetologen auf Körperteilen liegt, die lebenswichtiger sind (Herz) oder mehr weh tun (Füße). Wir haben deshalb Prof. Tom Beikler von der Sektion für Parodontologie und Dr. Sabine Kahl vom Deutschen Diabetes Zentrum in Düsseldorf um ein dentales Update in Sachen Zuckerkrankheit gebeten.

Wir in der Praxis: Dr. Kahl, worauf muss ich bei Diabetikern achten?

Dr. Sabine Kahl: Patienten mit bereits bekanntem Diabetes sollten bereits bei der Anamnese identifiziert werden. Die Art der Therapie, also entweder mit Tabletten oder Insulin oder nur durch Ernährung, muss festgestellt sowie Art und Häufigkeit der Unterzuckerung (Hypoglykämie) erfragt werden.

WidP: Wie äußert sich eine lebensgefährliche Unterzuckerung?

Kahl: Durch Unruhe, Zittern und Kaltschweißigkeit. Der Patient kann auch verwirrt wirken. Insbesondere bei älteren Patienten ist es wichtig, dann an den Blutzucker zu denken. Wenn man den Verdacht hat, schadet es nicht, dem Patienten ein zuckerhaltiges Getränk wie z.B. ein kleines Glas Apfelsaft zu geben. Eine Überzuckerung ist auf Dauer nicht gut, aber eine Unterzuckerung ist ein akut lebensbedrohlicher Zustand.

WidP: Prof. Beikler, warum ist eine Unterzuckerung lebensbedrohlich?

Prof. Thomas Beikler: Bei einer starken Unterzuckerung fehlt den Körperzellen die Energie zum Arbeiten. Sie stellen ihre Tätigkeit ein. Das ist natürlich mit dem Leben nicht vereinbar, besonders dann, wenn es Gehirn- und Herzzellen betrifft. Die Folge ist der Tod des Menschen. Es empfiehlt sich deshalb bei einem länger dauernden Eingriff, dass der Patient sein Blutzuckermessgerät dabei hat. Dann kann mit einem kleinen Tropfen Blut aus dem Finger zwischendurch immer wieder abgeklärt werden, ob der Blutzucker dabei ist, unter die bedrohlich niedrige Marke von 60 mg/dl zu rutschen. In diesem Fall ist es angeraten, dem Patienten z.B. Zucker in Wasser gelöst zu geben. Das kann unter Umständen lebenserhaltend sein.

WidP: Dr. Kahl, was muss ich über Diabetes-Medikamente wissen?

Kahl: Diabetes-Tabletten mit der Wirkstoffgruppe Sulfonylharnstoff (z.B. Glimepirid®, Glibenclamid®) oder Glinid (z.B. Repaglinid®) bergen eine Hypoglykämie-Gefahr. Sie stimulieren beide die Insulinproduktion in der Bauchspeicheldrüse, allerdings unabhängig vom Blutzuckerspiegel. Das heißt: Selbst wenn der Blutzuckerspiegel niedrig ist, weil die Person länger nichts gegessen hat, wird der Körper durch die Wirkung der Tabletten weiter vermehrt Insulin produzieren und dadurch den Blutzuckerspiegel senken. Besonders die Wirkung der Sulfonylharnstoffe kann bis zu zwei Tage lang anhalten. Wenn Sie jetzt einen älteren Patienten haben, der vor einer Extraktion länger gewartet hat und danach für mehrere Stunden nichts isst, kann der Patient dadurch in eine Unterzuckerungssituation hineingeraten.

Im Zweifelsfall sollten Sie z.B. mit dem behandelnden Diabetologen vorher abklären, ob man die Medikamentendosis für diesen Tag nicht besser reduziert oder pausiert.

WidP: Was sind praktische Tipps für eine erfolgreiche Behandlung von Diabetikern?

Kahl: Generell empfiehlt es sich, Diabetiker morgens zu behandeln, weil dann die Insulin-Empfindlichkeit des Körpers am geringsten und damit das Risiko, durch ein Absinken des Blutzuckerspiegels in eine Unterzuckerungssituation zu rutschen, am niedrigsten ist. Sie sollten den Patienten auch darauf hinweisen, dass er vorher normal frühstückt und seine Ernährung auch nach dem Eingriff möglichst wenig verändert. Was z.B. schwer zu kauen ist, kann dann beispielsweise lieber püriert werden. Ziel ist es, dass der Energiegehalt der Nahrung ungefähr derselbe bleibt und auch die Nährstoffzusammensetzung, damit der Blutzuckerspiegel konstant im therapeutischen Bereich bleibt.

WidP: Warum funktioniert eine erfolgreiche Parodontitisbehandlung nur mit guten Blutzuckerwerten?

Kahl: Bei einer langfristig schlechten Blutzuckereinstellung entstehen verstärkt schädliche Stoffwechselprodukte, die sogenannten Advanced Glycation Endproducts (AGEs). Sie führen zu einer vermehrten Freisetzung von Entzündungsbotenstoffen aus den Immunzellen. Dadurch werden bestehende Entzündungssituationen wie eine Parodontitis weiter verschlimmert. Parallel dazu kommt es zu einer Schädigung der Innenwände der Blutgefäße, was zu deren Verdickung führt einhergehend mit einem Funktionsverlust der Gefäßwände (diabetische Angiopathie). Die Sauerstoffversorgung des dazugehörigen Gewebes wie z.B. des Parodonts wird dadurch schlechter, der Abtransport von giftigen Stoffwechselendprodukten weniger und auch die Abwehrfunktion der Immunzellen beeinträchtigt. Zusätzlich ist die Infektabwehr durch die hohen Blutzuckerwerte geschwächt.

Erschwerend kommt hinzu, dass eine Entzündung wie die Parodontitis die Entzündungswerte im Körper erhöht, was wieder den Blutzuckerspiegel ansteigen lässt. Diesen Teufelskreis muss man unterbrechen. Eine gute Parodontitisbehandlung kann den Blutzuckerspiegel-Langzeitwert, den HbA1c, bis zu einem halben Prozentpunkt senken, was schon recht viel ist. Insgesamt gilt: Spätestens wenn der HbA1c Werte von 9% und mehr erreicht, ist sowohl die Anfälligkeit für Infekte deutlich gesteigert als auch die Wundheilung erschwert.

WidP: Warum wird der HbA1c-Wert auch das Blutzuckergedächtnis genannt?

Kahl: Weil er Rückschluss über die Blutzuckerwerte der letzten acht bis zwölf Wochen gibt. Er sollte generell um die 6,5% oder tiefer liegen. Allerdings hat sich bei älteren Personen mit Diabetes gezeigt, dass es günstiger sein kann, wenn der HbA1c nur unter 7% liegt, also nicht viel weiter gesenkt wird. Denn je tiefer man den Blutzucker einstellt, desto häufiger treten natürlich auch Unterzuckerungen auf.

WidP: Prof. Beikler, worauf muss ich bei der zahnärztlichen Behandlung eines Diabetikers achten?

Beikler: Das Adrenalin im Lokalanästhetikum sorgt für eine Verengung der Blutgefäße, was den Abbau des Betäubungsmittels verlangsamt und damit die Tiefe und Dauer der Anästhesie erhöht. Beim Diabetiker ist diese Wirkung aber nicht unproblematisch:

Der gefäßverengende Effekt des Adrenalins trifft auf das durch die diabetische Angiopathie bereits vorgeschädigte Herz-Kreislaufsystem und verursacht dort einen belastenden Anstieg des Herzschlags und Blutdrucks. Deshalb ein Lokalanästhetikum ohne Vasokonstringenszusatz, also ohne Adrenalin bzw. Epinephrin, zu verwenden, ist trotzdem keine empfehlenswerte Idee. Jeder, der schon einmal einen Diabetiker operiert hat, weiß, dass er typischerweise stärker blutet, weil die Reaktionsfähigkeit der Gefäße schlecht ist: Selbst die Wände der kleinen Blutgefäße sind meist so verdickt, dass sie kaum kontrahieren. Durch den Verzicht von Adrenalin wird jedoch nicht nur die Blutung deutlich stärker, die Betäubungswirkung wird auch noch spürbar verringert. Der Patient hat unter der Behandlung eher Schmerzen und damit Stress, was dann zur unkontrollierten, verstärkten körpereigenen Ausschüttung des Stresshormons Adrenalin mit all seinen negativen Auswirkungen auf das Herz-Kreislaufsystems führt.

Deshalb nehme ich bei chirurgischen Eingriffen lieber ein Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz im Verhältnis 1:200.000, wobei ich aber die Hälfte der zulässigen Gesamtdosis nicht überschreite. Bei Diabetikern mit bekannter kardiovaskulärer Vorgeschichte wie z.B. einem Herzinfarkt empfiehlt es sich allerdings, den Einsatz von Lokalanästhetika mit Vasokonstringenszusatz vorher beispielsweise mit dem behandelnden Kardiologen zu besprechen und gegebenenfalls weniger belastende Verfahren der Schmerzausschaltung wie z.B. eine Lachgasanästhesie zu verwenden.

WidP: Was sind Warnzeichen im Mund für einen unerkannten Diabetes?

Beikler: Dazu gehört die Neigung zu einer Gingivitis bei Kindern oder eine schwer in den Griff zu bekommende Parodontitis bei erwachsenen Patienten um die 40 plus. Das kann aber auch z.B. eine Pilzinfektion im Mundraum sein, die ein Hinweis auf eine gestörte Immunabwehr ist und somit wieder auf einen Diabetes. Ansonsten können Leukoplakien auf der Wangenschleimhaut und ein Mundbrennen auf einen gefährlich veränderten Blutzuckerspiegel hinweisen.

WidP: Was ist die Ursache für das diabetische Mundbrennen?

Beikler: Es ist vermutlich die orale Symptomatik der sogenannten diabetischen Polyneuropathie, also der Schädigung des gesamten Nervensystems durch die hohen Blutzuckerwerte. Verstärkt wird diese Missempfindung oft noch durch eine begleitende Mundtrockenheit, die sogenannte Xerostomie. Sie wird u.a. ausgelöst durch die Schädigung der neuronalen Steuerung der Speicheldrüsen. Zusätzlich kommt es bei einer Überzuckerung des Körpers zu einer verstärkten Flüssigkeitssausscheidung: Der Körper versucht, den schädlichen Zucker über eine verstärkte Urinproduktion loszuwerden

WidP: Was hilft gegen die diabetische Mundtrockenheit?

Beikler: Eiswürfel haben eine anästhesierende Wirkung und bringen gleichzeitig ein bisschen Flüssigkeit in den Mund. Zudem kann durch ihre schmerzlindernde Wirkung eine negative Schmerzprogrammierung des Gehirns auf den Mund unterbunden werden.

Eiswürfel sind tatsächlich auch eine lebensverbessernde Empfehlung für Patienten, die eine Chemotherapie bekommen. Gute Krebstherapeuten achten zwar mittlerweile darauf, Hände und Füße in Eishandschuhe und -strümpfe zu stecken, um die Durchblutung und damit die nervenzerstörende Wirkung eines intravenös verabreichten Chemotherapeutikums zu mindern. Aber an den Mund denken die meisten nicht. Durch die Eiswürfel kann einer extrem schmerzhaften Entzündung der Mundschleimhäute, einer Mukositis, vorgebeugt werden.

Interviewpartner

Prof. Thomas Beikler
Sektion für Parodontologie des Universitätsklinikums Düsseldorf, Düsseldorf
Beikler@med.uni-duesseldorf.de

Interviewpartner

Dr. Sabine Kahl
Institut für klinische Diabetologie, Deutsches Diabetes Zentrum Düsseldorf
Sabine.Kahl@ddz.uni-duesseldorf.de

Wir danken dem deutschen Zentrum für Diabetesforschung für seine freundliche Unterstützung.


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