26.04.2017 Zum Themendossier: Zahnmedizin

VOM KNIRSCHEN UND KNACKEN

Kiefergelenk im Ausnahmezustand

© mizikm / Getty Images / iStock

Dr. Julian Schmoeckel, Prof. Dr. Dr. h. c. Georg Meyer, ZZMK, Universitätsmedizin Greifswald

Im Mund gibt es nicht nur Karies und Parodontitis. Auch kraniomandibuläre Dysfunktionen können die Lebensqualität deutlich einschränken. Die gute Nachricht: Prävention und Therapie sind möglich.

Wer kennt das nicht bei sich oder im Bekannten- und Freundeskreis? Nächtliches Zähneknirschen, Schmerzen in der Kaumuskulatur oder Kiefergelenksknacken sind häufig und beeinträchtigen nicht selten die Lebensqualität der betroffenen Personen. Deshalb ist es gerade in der Zahnarztpraxis relevant, über eine strukturierte Anamnese die Symptomatik, Risikofaktoren und auch Ursachen frühzeitig zu erkennen, um entsprechende Präventionsbzw. Therapiemaßnahmen einleiten zu können.

Definition von CMD und Bruxismus

Kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) ist ein Sammelbegriff für strukturelle, funktionelle, biochemische und psychische Fehlregulationen der Kaumuskulatur oder des Kiefergelenks sowie der dazugehörigen Strukturen im Mund- und Kopfbereich. Mögliche Beschwerden können die Gelenke, die Muskulatur oder die Okklusion betreffen. Der Begriff der Arthropathie umfasst u. a. Diskusverlagerungen oder entzündliche, degenerative Veränderungen des Kiefergelenks (Arthritis). Probleme mit der Passung der Zähne bzw. Okklusion werden als Okklusopathie und Schmerzen in der Kaumuskulatur als Myopathie bezeichnet.

Im Gegensatz dazu bezeichnet Bruxismus das Zähneknirschen bzw. das Aufeinanderpressen der Zähne, das v. a. nachts, aber auch tagsüber auftritt und dann entsprechend als Schlaf- bzw. Wachbruxismus bezeichnet wird.

Risikofaktoren

Wie auch bei anderen Schmerzerkrankungen sind insbesondere Frauen im gebärfähigen Alter deutlich häufiger betroffen als Männer. Kieferorthopädische Therapien werden u. a. als Risikofaktor aufgeführt. Doch gegenwärtig existiert laut einem Cochrane Review von Luther et al. (2010) keine ausreichende Evidenz dafür, dass kieferorthopädische Therapien CMD fördern oder verhindern.

Befunderhebung

Die Anamnese ist ein essenzieller Bestandteil der Diagnostik von CMD. Ein ausführliches Arztgespräch mit Einsatz standardisierter Erfassungsbögen - u. a. auch zur Erkennung von psychosozialen Beeinträchtigungen - bietet sich deshalb an. Ein Erfassungsbogen ( Abb. 1) zur Erhebung des klinischen Funktionsstatus ist beispielsweise von der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) in der DGZMK online verfügbar gemacht worden (http://www.dgzmk.de/uploads/media/Klinischer_Funktionsstatus.pdf).

Damit können leicht der Grund des Besuchs, die genaue Lokalisation der Schmerzen sowie deren Zeitpunkt und Ausprägung systematisch abgefragt und dokumentiert werden.

Im nächsten Schritt (Blatt 2) können systematisch neben einem Zahnstatus auch Abrasionen ( Abb. 2), keilförmige Defekte an Zähnen ( Abb. 2) sowie Muskulatur, Kiefergelenke, Mobilität des Unterkiefers und Okklusion untersucht und dokumentiert werden. Für diese Untersuchung werden lediglich die Hände, Okklusionsfolie und eine kleine Schieblehre zum Messen benötigt. Mit dem "Watterollentest" ( Abb. 3) kann eine mögliche Diskrepanz zwischen physiologischer zentrischer Lage der Kiefergelenke und maximaler Interkuspidation der Zähne erkannt werden. Eine reflektorische vorherige Entspannung der Muskulatur kann z. B. durch das Einlegen von leicht angefeuchteten Watterollen für etwa 2 min bewirkt werden ( Abb. 3).

Anschließend kann indikationsgerecht entschieden werden, ob eine bildgebende Diagnostik (Röntgenuntersuchung/Orthopantomographie) zum Ausschluss zahnärztlicher bzw. kieferchirurgischer Krankheitsursachen hilfreich wäre.

Symptomatik

Die drei Leitsymptome bei CMD sind Schmerzen in der Kiefermuskulatur oder in den Kiefergelenken, Gelenkgeräusche wie das Knacken oder Reiben der Kiefergelenke beim Öffnen bzw. Schließen des Munds und eine verringerte Unterkiefermobilität, also v. a. eine eingeschränkte Mundöffnung. Ein mögliches Makrotrauma, z. B. durch einen Unfall, gilt es dabei auszuschließen. Nicht selten sind auch ausstrahlende Schmerzen in Zähne, andere Kopf- und Gesichtsbereiche und auch in Richtung Nacken, Schulter oder Rücken zu beobachten. Dies geht oftmals mit Hals-, Wirbelsäulen-Schulter-Problemen und einer eingeschränkten Kopfdrehung einher. Zudem können neben plötzlich eintretenden Problemen mit der Passung der Zähne auch Ohrenschmerzen, Tinnitus, Schwindel und Schluckbeschwerden auftreten.

Auch beim Bruxismus könnten diese Symptome sowie auch abradierte Zähne oder keilförmige Defekte ( Abb. 2) auftreten. Wichtig zur Unterscheidung ist die Einteilung in Wach- und Schlafbruxismus, da letzterer unterbewusst nachts und folglich oftmals unbemerkt auftritt.

Ursachen/Pathogenese

Anhand der Anamnese und der Befunde können mögliche Ursachen eruiert werden, insbesondere mit zahnmedizinischem Fokus. Dabei sind Okklusionsstörungen, z. B. durch zu hohe Füllungen oder prothetische Versorgung (Kronen, Brücken u. a.), die an Vorkontakten/Schlifffacetten zu erkennen sind ( Abb. 4a), in der Regel gut vom Zahnarzt zu beseitigen ( Abb. 4b). Auch eine zu niedrige Okklusion (Infraokklusion), beispielsweise bei Zahnersatz, ist eine wichtige Okklusionsstörung, die zum Risikofaktor für Kiefergelenksprobleme oder Symptome im Bereich von Hals, Nase und Ohren werden kann, insbesondere bei Stress. Zudem sind Mikrotraumata durch Störungen der Bisslage möglich, so etwa durch elongierte Zähne. Abrasionserscheinungen an den Zähnen durch Zähneknirschen, u. a. ausgelöst durch Stress im Alltag oder Beruf, können gut erkannt werden. Diese sind mitunter mit Erosionen und Attritionen kombiniert. Oftmals treten zudem auch Schmerzen in der Kaumuskulatur auf. Psychische Faktoren wie emotionaler Stress, frühere Schmerzerfahrungen, Depressionen oder posttraumatische Belastungsstörungen kommen auch ursächlich in Betracht. Auch Zahnfehlstellungen oder kieferorthopädische Behandlungen, Haltungsstörungen und Schlafstörungen wie beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom sollten berücksichtigt werden. Nicht zuletzt sind die genetische Veranlagung und die Hormone neben neurologischen Aspekten mögliche Faktoren in der Pathogenese.

Differenzialdiagnostik

Bei unklarer Diagnosestellung in der Zahnarztpraxis ist deshalb eine fachübergreifende Diagnostik zum Ausschluss von Erkrankungen aus den verschiedensten Fachgebieten zu empfehlen. Dies schließt z. B. die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Orthopädie, Rheumatologie, Neurologie, innere Medizin sowie die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ein.

Therapieoptionen

Der Grundgedanke der CMD-Behandlung ist die Verbesserung der Lebensqualität. Dabei ist primär eine schonende und reversible Vorgehensweise angezeigt, d. h., umfangreiche Zahnsanierungen, kieferorthopädische und chirurgische Maßnahmen sollten wohlüberlegt sein und möglichst vermieden werden. Die Therapiekonzepte sollten individuell je nach Schweregrad auf den Patienten abgestimmt sein.

Schon allein die Aufklärung über die Krankheitszusammenhänge in Kombination mit Hinweisen zur Selbstbehandlung kann helfen. Eine Selbstbehandlung ist etwa mit Dehnübungen, Wärme- oder Kälteanwendungen, Entspannungsübungen, Stressmanagement und einer Korrektur der Körperhaltung möglich. Dabei dienen kleine auffällige Hinweispunkte als Erinnerungsmarker in der Alltagsumgebung (Auto, Arbeits-PC etc.), um sich in entsprechenden "Risikosituationen" bewusst entspannen zu können ( Abb. 5). Auch das Erlernen von Entspannungsverfahren wie der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson kann sehr hilfreich sein. Zusätzlich zur autogenen (Selbst-)Entspannung bzw. Muskelmassage hat sich eine DVD-Anleitung bewährt, die in Greifswald in Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten produziert wurde und die den CMD-Patienten leihweise für etwa 2 Wochen mitgegeben wird.

Das Beheben dental bedingter Ursachen, z. B. einer Okklusionsstörung infolge zu hoher Füllungen ( Abb. 4a) oder prothetischer Versorgungen, ist elementar.

Eine Okklusionsschiene wird sehr häufig eingesetzt. Denn ein Aufbissbehelf kann das gestörte Funktionsmuster durchbrechen und zur Entspannung der Kau- und Kopfmuskulatur sowie zu einer Entlastung der Kiefergelenke führen. Zudem bietet die Okklusionsschiene einen Schutz der Zähne, z. B. bei nächtlichem Knirschen. Auch bei Infraokklusion sind Schienen zum Ausgleich der Okklusion indiziert. Durch eine Zentrikschiene ( Abb. 6a/b) kann langfristig die Diskrepanz zwischen physiologischer Zentrik und maximaler Interkuspidation ausgeglichen werden, dafür sollte das Zentrikregistrat im entspannten Muskulaturzustand genommen werden, z. B. nach dem "Watterollentest" ( Abb. 3).

Physiotherapie und manuelle Therapie können muskuläre Verspannungen reduzieren und Gelenkfehlstellungen bzw. -funktionsstörungen korrigieren. Zudem kann die transkutane elektrische Nervenstimulation zur Entspannung der Muskulatur und Reduktion der Schmerzen beitragen. Manchmal sind schmerzlindernde, entzündungshemmende, muskelrelaxierende oder schlaffördernde Medikamente notwendig, um einer Chronifizierung der Schmerzen entgegenzuwirken und zügig die Lebensqualität zu verbessern.

Fazit

Die CMD bezeichnet Fehlregulationen der Muskel- oder Gelenkfunktion der Kiefergelenke. Eine umfassende und systematische Untersuchung ist aufgrund der multifaktoriellen Ursachen und auch Symptome sehr wichtig und hilft bei der Diagnosestellung und Linderung der Beschwerden. Die Leitsymptome sind Schmerzen, Gelenkgeräusche und eine veränderte Mobilität des Unterkiefers. Okklusionsstörungen stellen aus zahnärztlicher Sicht einen Hauptfaktor bei CMD dar. Psychoemotionaler Stress ist ein entscheidender Verstärkungsfaktor. Bei unklarer Diagnosestellung ist deshalb eine fachübergreifende Zusammenarbeit nötig. Therapeutisch kommen in der Zahnarztpraxis initial neben der Beseitigung der okklusalen Interferenzen insbesondere eine Schienentherapie und oftmals auch eine Anleitung zur Selbstbehandlung bzw. Physiotherapie in Betracht.

Literatur beim Verlag: wir-in-der-praxis@springer.com


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