Die S3-Leitlinien für die Parodontitistherapie

Ziel der Leitlinien ist es, die Versorgungsqualität von Parodontitispatienten zu verbessern. Sie sollen den Anwendern verlässliche Handlungsempfehlungen für die tägliche parodontologische Arbeit in der Zahnarztpraxis liefern. Für ihre Empfehlungen haben die Autoren der Leitlinien systematisch nationale und internationale Leitlinien zum selben Thema recherchiert, ausgewählt und anhand klinisch relevanter Fragen wissenschaftlich bewertet. Neben den jeweiligen Leitlinienteams waren Vertreter von 15 Fachgesellschaften, der Bundeszahnärztekammer und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung sowie das AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement eingebunden.

Die Leitlinien im Überblick

Zähneputzen - aber richtig!

In der Leitlinie "Häusliches mechanisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis" [2] sind die Autoren der Frage nachgegangen, welche verschiedenen Hilfsmittel sich am besten für die Vorbeugung von parodontalen Erkrankungen durch Anwendung zu Hause eignen. Ihre Empfehlungen lauten:

Elektrische Zahnbürsten (vor allem mit oszillierend-rotierenden Bewegungen) führen zu einer statistisch signifikanten, aber geringfügig größeren Reduktion von Gingivitis gegenüber Handzahnbürsten. Die Zähne sollten mindestens 2 min lang geputzt werden, unabhängig davon, welche Zahnbürste verwendet wird. Die Zahnzwischenräume sollten vorzugsweise mit Interdentalbürsten gereinigt werden, denn sie reduzieren orale Biofilme und Gingivitis dort am effektivsten. Erst wenn ihre Anwendung nicht möglich ist (etwa durch morphologische Gegebenheiten), soll z. B. auf Zahnseide ausgewichen werden. Die Empfehlung lässt sich auf Implantate übertragen, denn auch hier ist ein mechanisches Biofilmmanagement zur Periimplantitisprävention erforderlich. Die Reinigung der Zunge wird bei Patienten mit Halitosis angeraten.

Was bedeutet das für die Prophylaxesitzung?

Die meisten Patienten wissen heute, dass eine sorgfältige Mundhygiene Voraussetzung ist für die Gesunderhaltung von Zahnfleisch und Zähnen. Oftmals wird dabei jedoch die Reinigung der Interdentalräume vernachlässigt oder es mangelt an Motivation. Daher steht die Aufklärung an oberster Stelle, um das Krankheitsverständnis des Patienten zu fördern. Nur wer versteht, warum die Mundhygiene so wichtig ist, wird sie auch sorgfältig durchführen. Die Instruktion sollte in der Praxis auf die individuelle Situation des Patienten abgestimmt sein, eigene Präferenzen sollten hinter denen des Patienten zurückstehen. Wenn ein Patient bislang mit seiner Handzahnbürste sehr gute Reinigungserfolge erzielt hat, sollte er bei seiner Routine bleiben. Auch wenn elektrische Zahnbürsten Gingivitis geringfügig stärker reduzieren, kommt nicht jeder damit klar. Mittel der Wahl sind sie dagegen für Patienten mit eingeschränkten manuellen Fähigkeiten. Darüber hinaus können sie auch die Motivation erhöhen, die für die häusliche Reinigung besonders wichtig ist. Daher sollte das Selbstvertrauen des Patienten in der Prophylaxesitzung gestärkt werden. Schuldzuweisungen sind fehl am Platz.

Ergänzung durch Spülen

Nicht immer kann die mechanische Mundhygiene ausreichend erfolgen. Daher besitzt auch das chemische Biofilmmanagement einen hohen Stellenwert. In ihrer Leitlinie "Häusliches chemisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis" [3] haben die Autoren die klinische Wirksamkeit der zusätzlichen Anwendung von Mundspüllösungen (chemische Biofilmkontrolle) im Vergleich zur reinen mechanischen Plaquekontrolle oder mechanischen Plaquekontrolle mit zusätzlicher Anwendung einer Placebo- oder Kontrollmundspüllösung untersucht und bewertet. Sie empfehlen:

Mundspüllösungen mit antibakteriellen Wirkstoffen können ergänzend oder ausschließlich zur täglichen Reinigung eingesetzt werden, wenn kurzfristig (etwa 2-4 Wochen) eine hohe Keimzahlreduktion notwendig ist. Hierfür eignen sich Chlorhexidin(CHX)-Lösungen in 0,1- bis 0,2 %iger Konzentration oder 1 %ige Gele, für die eine Reduktion der Gingivitis in zahlreichen Studien nachgewiesen ist. Für Patienten, die ihre tägliche mechanische Mundhygiene längerfristig ergänzen müssen, raten die Autoren der Leitlinie zu antibakteriellen Lösungen. Sie sind in Deutschland als Kosmetika zugelassen und helfen bei der Gingivitisprävention. Dazu zählen auch die niedrig dosierten CHX-Lösungen (z. B. 0,06 %ig). Für die Anwendung über 6 Monate hat sich neben CHX-haltigen Lösungen ein Produkt mit einer Mischung aus ätherischen Ölen bewährt. Auch Spüllösungen mit den Wirkstoffen Aminfluorid/Zinnfluorid oder Cetylpyridiniumchlorid zeigen hier einen kleinen bis moderaten Effekt.

Für wen eignet sich die chemische Biofilmkontrolle?

Grundsätzlich geht es auch bei der chemischen Plaquereduktion um die Vorbeugung von Gingivitis, die wiederum zu einer Parodontitis führen kann. Die zusätzliche Anwendung einer antimikrobiellen Mundspüllösung soll dabei den Erfolg der mechanischen Mundhygiene verbessern. Die kurzfristige Anwendung ist bei Patienten indiziert, die sich beispielsweise nach einer Operation die Zähne nicht putzen können. Je nach Entzündung der Gingiva können die Produkte auch bei kieferorthopädischen Apparaturen (z. B. Brackets oder Bänder) sowie bei Personen mit motorischen Einschränkungen der mechanischen Mundhygiene eingesetzt werden. Der längerfristige Einsatz der als Kosmetika zugelassenen Spüllösungen eignet sich für Patienten mit schwer oder nicht zugänglichen Bereichen (z. B. bei festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen oder prothetischen Konstruktionen), für Menschen mit besonderem Unterstützungsbedarf (z. B. Pflegebedürftige) und Menschen mit körperlichen oder geistigen Einschränkungen.

Reinigung, die unter das Zahnfleisch geht

In der Zahnarztpraxis hat sich die subgingivale Instrumentierung als erfolgreiche Parodontitistherapie etabliert. Das sog. geschlossene Vorgehen, auch als "geschlossene mechanische Therapie" (GMT), "subgingivales Débridement" oder englisch "scaling and root planing" (SRP) bezeichnet, führt nachweislich zu einer Heilung des Parodonts [4]. Bei der subgingivalen Instrumentierung werden die subgingivale Plaque sowie mineralisierte Ablagerungen (subgingivaler Zahnstein) von den Wurzeloberflächen entfernt. Das geschieht mithilfe von Handinstrumenten (Küretten, im engeren Sinne Spezialküretten) und/oder Schall- bzw. Ultraschallinstrumenten, die individuell kombiniert eingesetzt werden. Die Voraussetzung für einen langfristigen Therapieerfolg ist eine dauerhafte Biofilmkontrolle durch den Patienten mit Betreuung durch die unterstützende Parodontitistherapie (UPT).

Mit der Leitlinie "Subgingivale Instrumentierung" [5] möchten die Autoren den Anwendern eine Entscheidungshilfe zur Auswahl geeigneter Methoden für die Parodontitistherapie mittels subgingivaler Instrumentierung bieten. Ihre Empfehlungen im Einzelnen:

Beim Vergleich der Instrumente stellten sie fest, dass die Anwendung eines Erbium-YAG-Lasers anstelle konventioneller Handund/oder Schall-/Ultraschallinstrumente zu keiner signifikanten Verbesserung der klinischen Effektivität führt. Daher kann die subgingivale Instrumentierung mithilfe des Lasers erwogen werden, ist aber nicht zwingend zu empfehlen. In der Primärtherapie sollte weder der Laser noch die photodynamische Therapie zur einmaligen Unterstützung bei der subgingivalen Instrumentierung zum Einsatz kommen. Auch die zusätzliche Anwendung von CHX(0,12 %)- oder PVP-Jod-Spüllösung, CHX-Gel oder CHX-Chips sollte hierbei nicht erfolgen. Die Autoren begründen diese Empfehlung damit, dass diese Maßnahmen zu keiner signifikanten Verbesserung der klinischen Effektivität führen. Aus dem gleichen Grund sollte auch auf den Einsatz von CHX-Präparaten im Sinne einer "full mouth disinfection" nach Quirynen verzichtet werden.

Unterstützung bei der dauerhaften Biofilmkontrolle

Im Anschluss an die systematische Parodontitistherapie ist es wichtig, den Patienten beim Erhalt seiner parodontalen Gesundheit zu unterstützen. Daher ist die UPT essenzieller Bestandteil der Therapie. Anders als bei der professionellen Zahnreinigung (PZR) geht diese Behandlung über die Prophylaxe hinaus und dient eher der engmaschigen Kontrolle des parodontalen Status quo. Hilfreich ist dabei die photodynamische Therapie, um vereinzelte Keimbesiedlungen zu erkennen und ggf. nacharbeiten zu können. Die ebenfalls erhobenen intraoralen Befunde, wie Plaqueindex und "bleeding on probing" (BOP), geben Aufschluss über Bereiche mangelnder Hygiene und den Entzündungsgrad. Entsprechend kann der Patient nun nochmals in der Mundhygiene instruiert werden und möglicherweise auch andere Hilfsmittel empfohlen bekommen. Wichtig ist, den Patienten an die Hand zu nehmen und positive Entwicklungen hervorzuheben. Auch die Frage nach einer Veränderung in der Anamnese bietet wertvolle Hinweise: Sind eventuell Allgemeinerkrankungen hinzugekommen oder hat sich der Medikamentenplan geändert?

Wem hilft ein Antibiotikum?

Ziel der systematischen Parodontitistherapie ist es, die Anzahl der Bakterien auf den Zähnen durch regelmäßige professionelle und häusliche Reinigung zu reduzieren [6]. Der Effekt der mechanischen Reinigung lässt sich durch den zusätzlichen Einsatz von systemisch wirksamen Antibiotika steigern. Dieser Einsatz muss jedoch individuell kritisch hinterfragt werden, da sich Resistenzen bilden können und das Medikament den gesamten Organismus beeinflusst. Vor diesem Hintergrund bietet die Leitlinie "Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie" eine Entscheidungshilfe. Die Autoren haben nicht nur den Nutzen der Antibiotikagabe nach der mechanischen Biofilmentfernung unter die Lupe genommen, sondern auch die Indikation. Sie empfehlen:

Parodontitispatienten, die jünger sind als 56 Jahre und an mehr als 35 % aller erfassten Messstellen eine Taschentiefe (TST) von >/=5 mm aufweisen, können im Rahmen der subgingivalen Instrumentierung zusätzlich ein Antibiotikum erhalten. Dagegen sollten Patienten ab 56 Jahren und/oder mit einem geringeren Anteil parodontaler Läsionen (weniger als 35 % aller erfassten Messstellen mit TST >/=5 mm) keine Antibiotikatherapie erhalten. Patienten, die 35 Jahre alt oder jünger sind, sollten nur bei aggressiver Parodontitis ein Antibiotikum erhalten. Als Mittel der Wahl empfehlen die Autoren eine Kombination von Amoxicillin und Metronidazol. Alternativ kann Metronidazol bei Penicillinallergie und/oder Arzneimittelexanthem auch allein verabreicht werden. Amoxicillin 500 mg und Metronidazol 400 mg sollten in Kombination jeweils 3-mal täglich für 7 Tage eingenommen werden. Zusätzlich sollen prinzipiell die jeweils aktuellen Fachinformationen des Herstellers zu Dosierung und Einnahmeregelungen beachtet werden.

Grundsätzlich sind sich die internationalen Fachgesellschaften für Parodontologie einig, dass die Therapie chronischer und aggressiver Parodontitis nach ausführlicher klinischer parodontaler Befundung primär durch eine möglichst vollständige mechanische Entfernung der bakteriellen Biofilme von allen supra- wie subgingivalen Oberflächen (Zähne und/oder direkte bzw. indirekte Restaurationen) erfolgen soll [7]. Nur wenn die Biofilme mechanisch zerstört werden, kann das Antibiotikum wirken, denn Bakterien, die in intakten Biofilmen leben, tolerieren einen antibiotischen Wirkstoff. Diese Toleranz steigt bereits 24 Stunden nach der Besiedlung stark an. Daher sollte die ergänzende systemische Antibiotikatherapie innerhalb von Stunden nach der subgingivalen Instrumentierung erfolgen.