Sind Sie fit für die PZR?

Die professionelle Zahnreinigung (PZR) ist eine Präventivmaßnahme, die sowohl eine karies- als auch eine gingivitis- bzw. parodontitispräventive Zielrichtung besitzt [9]. Unter anderem die aktuelle Mundgesundheitsstudie bestätigt, dass neben der kontrollorientierten Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen die PZR eine seit Jahren bewährte präventive Maßnahme gegen Karies und Parodontitis ist. Gleichzeitig verbessert sie das Aussehen der Zähne [10]. Laut aktueller Umfrage gehen 61 % der Deutschen mindestens einmal pro Jahr zur PZR [26]. Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) beschreibt diese Leistung in der GOZ-Nr. 1040: "Die Leistung umfasst das Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen, je Zahn oder Implantat oder Brückenglied." Subgingivale Beläge bzw. subgingivale Konkremente können nicht im Rahmen einer PZR entfernt werden [23].

Die manchmal vernachlässigten begrifflichen Unterschiede zwischen Mundhygieneinstruktion (MHI), PZR (hier ist die MHI nicht enthalten!) und unterstützender Parodontitistherapie (UPT; siehe Kasten) machen die Kritik an der PZR haltlos. Die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie rügte die Berichterstattung prompt; suggeriere sie doch, dass die PZR für Patienten unnötig sei und keinen zusätzlichen Vorteil für die Mundgesundheit bringe [24]. Tatsächlich sei die PZR zwar bei parodontal gesunden jungen Erwachsenen verzichtbar, da eine Zahnreinigung bei dieser Patientengruppe zusätzlich zur MHI keinen zusätzlichen medizinischen Nutzen bewirkt [15, 24]. Doch auch für die MHI müssten Patienten je nach individuellem Risiko und Putzerfolg regelmäßig und z. T. mehrmals pro Jahr die Praxis besuchen. Darüber hinaus sei die PZR für den überwiegenden Teil der Gesamtbevölkerung sehr wohl angebracht, denn in der Gruppe der 35- bis 44-Jährigen sind 10 % von schweren und weitere 48 % von moderaten Parodontalerkrankungen betroffen. In der Gruppe der jungen Senioren liegen die entsprechenden Zahlen bei 25 bzw. gut 50 % [24].

Für alle Patienten ist die individuelle Mundgesundheitssituation entscheidend, anhand derer die Praxis entsprechende Präventions- oder Therapieempfehlungen ausspricht. Folgerichtig ist die PZR eingebettet in ein Gesamtkonzept mit unterschiedlichen Prophylaxemaßnahmen [28]. Eine Kombination der Maßnahmen führt zu einer deutlichen Kariesreduktion in allen Altersgruppen, wie entsprechende klinische Studien zeigen. Wird eine PZR zusammen mit Fluoridgel angewendet, geht man von der höchsten zu erwartenden Kariesreduktion um bis zu 90 % aus [11, 29].

Die PZR hat das Ziel, den oralen Biofilm, "eine mikrobiell entstandene, organisierte Ansammlung von Mikroorganismen", zu zerstören [2]. Mikroorganismen tauschen im Biofilm Nährstoffe, Metaboliten und Informationen aus. Sie entscheiden sogar durch eine "chemische" Sprache, ob die Kolonie wachsen oder andere Bereiche besiedeln soll [12, 19]. Zur Zerstörung des Biofilms (und Entfernung aller ästhetisch störenden Beläge) nutzt die PZR Hand-, Schall- und Ultraschallinstrumente, Pulverstrahlgeräte und die Oberflächenpolitur.

Manuell oder maschinell?

Zweifelsohne ist für den Patienten bzw. Behandler die maschinelle Entfernung des Biofilms angenehmer und ermüdungsärmer, während man mit Handinstrumenten eine höhere Taktilität hat. Substanzschonender als die Handinstrumentierung ist die maschinelle Reinigung mit Schall- und Ultraschallinstrumenten nicht [1]. Bei maschineller Reinigung muss aufgrund der hohen Energie an der Instrumentenspitze diese korrekt angelegt werden, um kleine Ablösungen der Zahnhartsubstanz zu verhindern: Ultraschallscaler mit piezoelektrischen Spitzen arbeiten je nach Lage des Arbeitsendes am Zahn hämmernd wie ein Bundspecht oder rein schabend, während die Instrumentenspitzen an magnetostriktiven Ultraschallsystemen kreis- bis ellipsenförmige Bewegungen ausführen. Damit ist der Abtrag nicht überall gleich. Schallscaler dagegen können Konkremente unabhängig von der Lokalisation der Arbeitsspitze zum Zahn entfernen; das schwingende Arbeitsende bewegt sich kleinflächig hämmernd. Die Gefahr der Ablösungen hat die Handinstrumentierung nicht, denn hier entsteht eine ebenere Oberfläche. Bei zu hoher Zugzahl und hohem Kraftaufwand kann aber zu viel Substanz entfernt werden [1, 12].

Pulver schmirgelt die Zähne sauber

Die etablierte Biofilmentfernung mit Pulverstrahlgeräten (Air-Polishing) erfolgt mechanisch durch die abrasive Wirkung des Pulvers. Bei Verwendung von gering abrasivem Glycinpulver kommt es selbst auf Dentinoberflächen nur zu geringen Zahnsubstanzablösungen [22]. Die Oberflächenstrukturen von Kompositfüllungen bleiben bei Einsatz von Glycin- und Erythritolpulver unversehrt, Glasionomerzementoberflächen nur bei Erythritolverwendung [2]. Konkremente müssen jedoch mit Hand- oder Schall- bzw. Ultraschallinstrumenten entfernt werden [22]. Strittig ist die Politur: Einerseits wird empfohlen, bei Verwendung von Glycinpulver auf die Politur mit Paste und Gummipolierern zu verzichten, da die entstandene Oberflächenrauigkeit im Vergleich zu Handinstrumentierung und maschinellen Verfahren viel geringer ist [22], andererseits wird geraten, stets eine Oberflächenglättung durchzuführen, bei Bedarf in Kombination mit einer Desensibilisierungspaste [1]. Hinsichtlich der Effektivität von Air-Polishing wird berichtet, dass gering abrasive Pulver den Hand- und Ultraschallinstrumenten in der Bakterienreduktion überlegen sind [2]. Supragingivale Beläge und Verfärbungen können durch Air-Polishing besser und schneller beseitigt werden als durch Politur mit rotierenden Instrumenten, Gummikelchen, Polierbürsten und -pasten [2, 22].

Implantate dürfen nicht verkratzt werden

Bei Patienten mit Implantat ist es wichtig, dass die Oberfläche des Implantats bei der PZR nicht verkratzt wird. Auf einer beschädigten rauen Oberfläche können sich Bakterien besonders schnell festsetzen. Weil die Oberflächen sehr viel empfindlicher als Zahnschmelz sind, müssen hier spezielle Instrumente (bspw. aus Kunststoff, Karbon oder Titan) eingesetzt bzw. bei Air-Polishing ein gering abrasives Pulver verwendet werden. Hier eignen sich glycinbasierte Produkte oder auch Erythritolpulver [1, 6]. Letzteres hat den glykämischen Faktor 0 und eignet sich deshalb auch für Patienten mit Diabetes [2, 18]. Für diese ist auch ein Pulver auf Trehalosebasis geeignet [2, 5]. Bei der Verwendung von Kalziumkarbonatpulver muss man beachten, dass es die Kalziumbelastung erhöhen kann, ein Risiko nicht nur bei Patienten mit Nierensteinen und eingeschränkter Nierenfunktion, sondern auch bei Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen) und anderen Störungen. Auch Natriumkarbonatpulver hat entsprechende Einschränkungen bei Vorerkrankungen oder bestimmten Medikationen, sodass auf natriumfreie Alternativen wie das gängige Glycin zurückgegriffen werden muss [7]. Diese (nicht vollständigen!) Hinweise zu den Pulvern zeigen, dass das Angebot groß und die gewissenhafte Auswahl in Bezug auf Vorerkrankungen (bspw. chronisch-obstruktive Lungenkrankheiten [COPD] als Kontraindikation), Korngröße, Zusammensetzung (Allergien) und andere Aspekte wichtig ist [7, 13, 20]. Gleichzeitig hat die stetige Weiterentwicklung des Air-Polishing-Systems zu einem schonenderen und komfortableren Biofilmmanagement geführt; des Weiteren können verschiedene Pulver sowohl sub- als auch supragingival eingesetzt werden. Damit ist Air-Polishing aus der Prophylaxe und PZR nicht mehr wegzudenken. Die üblichen Schutzmaßnahmen aufgrund starker Aerosolbildung (Brille, Mundschutz, keimzahlreduzierende Mundspüllösung, evtl. Prophylaxegesichtstuch und Vaseline auf Lippen) werden vorausgesetzt [7, 22].

Nach der eigentlichen Reinigung erfolgt die Oberflächenpolitur (Ausnahme Glycinpulver, siehe oben). Unebene Übergänge zu Füllungen und Zahnersatz müssen geglättet werden. Bei Patienten mit Implantat sollte für die Politur eine feine Politurpaste (RDA unter 10) verwendet werden. Auch ein weicher (Lamellen-)Gummipolierer ist hilfreich [25]. Abschließend wird ein Gel oder Lack mit hochkonzentriertem Fluorid aufgetragen. So bilden sich örtliche Fluoriddepots, die die Remineralisation der Zähne fördern.

Und die Nebenwirkungen?

Die PZR ist eigentlich schmerzfrei. Trotzdem können Patienten mit freiliegenden Zahnhälsen die Zahnsteinentfernung als schmerzhaft empfinden. Gleiches gilt für die Zahnreinigung am Gingivasaum. Hier kann eine Oberflächenanästhesie in Form eines Gels Abhilfe schaffen. Ist wie in den meisten Fällen die Dentinhypersensibilität ursächlich für die Schmerzempfindlichkeit, leiten freiliegende Dentintubuli taktile und oft auch thermische Reize an die Pulpa; es kommt zu einem kurzen, leicht ziehenden bis stechenden Schmerz. Nach Aufbringen eines Desensibilisierungsgels vor der PZR verschließen sich die Tubuli durch eine Schutzbarriere aus kurzkettigen Eiweißmolekülen, Reize werden nicht oder weniger stark an den Nerv weitergeleitet [27].

Geschärft werden sollte der Blick auf das Risiko eines Emphysems, auch wenn dieses selten auftritt. Sowohl die Luft-Wasser-Spritze bei parodontaler Befundung als auch Air-Polishing kann Lufteinschlüsse im Weichgewebe hervorrufen. Auch wenn sie in der Regel ohne Komplikationen ausheilen, bedarf es hier des richtigen postoperativen Umgangs [7, 21].

Patientenkommunikation

Eine PZR ergänzt die häusliche Mundhygiene, selbst wenn nach einiger Zeit wieder Verfärbungen auftreten. Auch die vorbildlichste Zahnpflege kann bei der Bekämpfung bzw. Vorbeugung von Karies und Parodontitis unterstützt werden - so kann man gegenüber Patienten argumentieren. Außerdem arbeitet der Zahnarzt oder das geschulte Personal mit speziellen Instrumenten oder Geräten, die der Patient zu Hause nicht verwenden kann; auch das hört der Patient gerne. Ebenso kann der kosmetische Effekt hervorgehoben werden. Schmerzen nach der Behandlung sind damit erklärbar, dass der entfernte Zahnstein quasi als Schutzschicht gedient hat und es nun zu Schmerzempfindungen kommen kann. Wie oft eine PZR sinnvoll ist, empfiehlt der Behandler patientenindividuell.

Von Prof. Dr. Stefan Zimmer (Universität Witten/Herdecke) kommt der Hinweis, einfache Hilfsmittel für die häufige Mundhygiene zu empfehlen, da Verhaltensänderungen sehr schwierig sind. Besser sei es, nicht den Patienten an das von ihm zu verwendende Hilfsmittel anzupassen, sondern ihm ein Hilfsmittel zu empfehlen, das seinem Verhalten entgegenkommt (Beispiel Zahnseide vs. kunststoffbeschichtete Zahnstocher). Gleiches gelte für die Empfehlung der Zahnputztechnik: Eine Fegetechnik, die vielleicht nicht ganz so effektiv ist wie die Bass-Technik, sei - wenn sie perfekt umgesetzt wird - im Endeffekt besser als eine schlecht umgesetzte Bass-Technik [30].

PZR bei besonderen Patientengruppen

Ein sinnvolles Prophylaxeregime für Patienten mit Endokarditisrisiko, unter Chemotherapie oder mit Autoimmunerkrankung versteht sich von selbst [14]. Für Schwangere ist die PZR eine wichtige Maßnahme zur Vermeidung einer Schwangerschaftsgingivitis oder -parodontitis. Das ist wichtig, weil eine Parodontitis durch die Freisetzung von proentzündlichen Zytokinen auch das Risiko der Frühgeburt erhöht [17]. Da die PZR in der Regel im Liegen durchgeführt wird, muss auf das Vena-cava-Syndrom geachtet werden: In Rückenlage kann die Gebärmutter mit dem ungeborenen Kind auf die untere Hohlvene drücken, so den Rückfluss des Bluts aus der unteren Körperhälfte zum Herzen unterbrechen und zu Kreislaufproblemen führen. Symptome sind z. B. Schwindel, Schwitzen und Kaltschweiß auf der Haut bis hin zu Ohnmachtsanfällen, schlimmstenfalls kommt es zu einem Herz-Kreislauf-Schock. Bereits bei der Terminierung sollte man daran denken, dass das Syndrom aufgrund von Größe und Gewicht des Fetus vermehrt im letzten Trimenon auftritt; entsprechende Positionslagerungen empfehlen sich.

Naturheilkundlich orientierte Patienten lehnen die Verwendung von Fluorid bei der PZR möglicherweise ab, da sie hierin ein Gesundheitsrisiko sehen.

Bei Kindern kann es ratsam sein, ihr Mundhygienebewusstsein und das der Eltern zu verbessern. So könnte man bspw. Plaque mit einem Revelator anfärben und sichtbar machen. Anschließend können die zu Hause verwendeten Mundhygieneprodukte besprochen und ggf. Alternativen vorgeschlagen werden. Auch Zähneputzen sollte gemeinsam geübt werden. Schnell, gründlich und sanft, das gilt für die Reinigung bei Kindern wegen der Compliance im Besonderen. Entsprechende Produkte, die Reinigungs- und Polierpaste in einem sind, verändern mithilfe enthaltener Perlitpartikel die Abrasivität der Paste im Verlauf der Anwendung: Innerhalb weniger Sekunden werden der Biofilm entfernt und danach die Zähne poliert. Somit ist keine zusätzliche Polierpaste nötig, was die Behandlungszeit verkürzt. Patientenindividuell ausgesuchte Pasten mit oder ohne zugesetzte Farb- oder Aromastoffe können die Akzeptanz der Reinigung steigern. Bei kleineren Kindern könnte man spezielle Pastenhalter verwenden, die über den Finger gestreift werden. Mit ihnen kann man bei Bedarf das Kind spielerisch in die Reinigung integrieren. Gleichzeitig kann man auf möglicherweise dem Kind unangenehm erscheinende rotierende Reinigungs- und Polierbürstchen verzichten [16].