Auf den Punkt | Fortbildung: Bruxismus

Bruxismus führt nicht nur zur Zerstörung der Zahnhartsubstanz, sondern geht auch mit höheren Risiken für das Versagen zahnärztlicher Rekonstruktionen sowie die Entstehung und Unterhaltung kraniomandibulärer Dysfunktionen einher. Frühzeitige Diagnose und Therapie sind daher schon aus präventionsorientierter Sicht wichtig.

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Fortbildung

Prof Dr. Anne Wolowski, Münster; Prof. Dr. Ingrid Peroz, Berlin


  • Nach der Lektüre dieses Beitrags …
  • - kennen Sie die aktuellen Definitionen des Wach- (WB) und des Schlafbruxismus (SB).
  • - können Sie die Wahrscheinlichkeit eines vorliegenden Bruxismus anhand der diagnostischen Methoden abwäge
  • - sind Sie in der Lage, ätiologische Faktoren des Bruxismus zu beschreiben.
  • - kennen Sie die Prävalenzahlen zu WB und SB.
  • - sind Sie imstande, Ihrem Patienten Behandlungsmethoden des Bruxismus zu erklären.

Hintergrund

Primärer Bruxismus gilt derzeit als nichtheilbar. Die Folgen des Bruxismus sind in Einzelfällen gravierend und führen nicht nur zur Zerstörung der Zahnhartsubstanz, sondern Bruxismus geht auch mit einem höheren Risiko für das Versagen zahnärztlicher Rekonstruktionen einher. Dies ist für Patienten und für Zahnärzte mit Unannehmlichkeiten verbunden. Bruxismus gilt ebenfalls als ein Risikofaktor für die Entstehung und die Unterhaltung kraniomandibulärer Dysfunktionen.

Auf den Punkt | Fortbildung: Bruxismus HEad   Definition

Ein internationales Expertenteam hat 2018 Bruxismus neu defniert, aufauend auf einer Defnition desselben Teams aus dem Jahr 2013. Die beiden zirkadianen Erscheinungsformen des Bruxismus, Wach- und Schlafbruxismus, werden spezifisch defniert:

Wachbruxismus ist eine Aktivität der Kaumuskulatur während des Wachseins. Wachbruxismus wird charakterisiert als wiederholter oder dauerhaer Zahnkontakt und/oder als Anspannen oder Verschieben des Unterkiefers ohne Zahnkontakt. Es ist keine Bewegungsstörung bei ansonsten gesunden Individuen.

Schlafruxismus ist eine Aktivität der Kaumuskulatur während des Schlafs, die als rhythmisch (phasisch) oder nichtrhythmisch (tonisch) charakterisiert ist. Sie ist keine Bewegungsstörung bei ansonsten gesunden Individuen.

Bruxismus wird als Verhaltens- und nicht als Bewegungsstörung bei ansonsten gesunden Patienten gewertet.

Neben der Einteilung in SB und WB wird zwischen primärem (idiopathischem) und sekundärem Bruxismus unterschieden. Sekundärer Bruxismus kann als Folge folgender Faktoren entstehen:

  • Erkrankungen (zum Beispiel Schädel-Hirn-Trauma),
  • Medikamenteneinnahme (zum Beispiel Antipsychotika, Antidepressiva, Medikamente gegen das Aufmerksamkeitsde’zitsyndrom etc.),
  • Drogenkonsum (zum Beispiel Kokain, Ecstasy),
  • Alkoholkonsum,
  • Nikotinkonsum.

In Abhängigkeit von der diagnostischen Herangehensweise wird differenziert, mit welcher Wahrscheinlichkeit Bruxismus vorliegt. Auch diese Graduierung wurde aktuell überarbeitet [3]:

  • möglicher SB/WB: erhoben durch Befragung der Eltern, Schlafpartner/Fragebogen,
  • wahrscheinlicher SB/WB: erhoben durch eine klinische Untersuchung mit oder ohne positive anamnestische Angabe,
  • definitiver SB/WB: erhoben mithilfe positiver Befunde anhand instrumenteller Diagnostik (zum Beispiel Polysomnographie [PSG] im Schla²abor, mobile Elektromyographie[EMG]-Geräte oder applikationsbasierte Erhebung [„ecological momentary assessment“, EMA]) mit oder ohne positive Hinweise durch Befragung/Fragebogen und/oder positive klinische Befunde.

Prävalenz

Die Angaben zur Prävalenz des Bruxismus differieren deutlich. Dies ist bedingt durch die Methode, mit der der Bruxismus diagnostiziert wurde. So kann bei allein auf Basis der Anamnese erhobenen Feststellungen von vermehrt falsch-positiven Angaben ausgegangen werden. Mithilfe einer PSG kann stattdessen nur ein SB diagnostiziert werden.

Bei Kindern tritt SB mit einer Prävalenz von 2,5 Prozent bis 56,5 Prozent auf [7–10]. Bei Erwachsenen wird SB mit einer Prävalenz von 12,8 Prozent ± 3,1 Prozent angegeben, WB mit 22,1 Prozent bis 31 Prozent [11].

Eine Geschlechterdominanz konnte nicht sicher festgestellt werden [12]. Die Prävalenz des Bruxismus differiert über den Altersverlauf hinweg. Der Gipfel findet sich im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt, und die Aufretenshäufigkeit nimmt im Alter deutlich ab [1, 14].

Ätiologie

Die Ätiologie des Bruxismus gilt als multifaktoriell bedingt [15–17]. Okklusion und morphologischen Charakteristika des Schädel- oder Kieferwachstums werden in der heutigen Zeit nur noch eine sekundäre Bedeutung zugeordnet. Es existiert nur eine Studie, die Bruxismus mithilfe der PSG nachweist und okklusale Parameter bei SB evaluiert [18]. Diese Studienergebnisse zeigen keine Zusammenhänge zwischen Okklusion und SB.

Stattdessen rücken zentrale Faktoren wie Stress, Angst-, Schlaf-, Atmungsstörungen und genetische Faktoren in den Vordergrund, ebenso wie exogene Faktoren (zum Beispiel Nikotin-, Koffein-, Alkohol-, Drogenkonsum oder Medikamenteneinnahme), die Ein²uss auf die zentralnervöse Erregung haben [19–22, 15, 23, 16]. Daneben werden intrinsische Faktoren wie Re²ux oder Mundtrockenheit diskutiert, wodurch die Patienten Kau- oder Schluckbewegungen durchführen, um die Speichelproduktion anzuregen [24] und/oder autonome kortikale Re²exe zu stimulieren, die SB auslösen [25].

Schlaruxismus wird eher als zentralnervöse Störung eingestuft. Außerdem kann chronischer Stress einen Risikofaktor darstellen [26]. Wachbruxismus scheint eher psychisch bedingt zu sein (Stress, emotionale Faktoren; [27]). Hier deuten einige Studien darauf hin, dass es weniger der Stress ist, der Bruxismus auslöst bzw. unterhält als vielmehr jene Phasen, die eigentlich zur Entspannung genutzt werden sollten. Von Bruxismus Betroffenen gelingt das nicht. Es ist zu vermuten, dass die fortdauernde Bruxismusaktivität von den Betroffenen auch nicht wahrgenommen wird und damit offensichtlich der Selbstkontrollmechanismus nicht bzw. nicht in ausreichendem Maß funktioniert [27].

Auf den Punkt | Fortbildung: Bruxismus CMD Kraniomandibuläre Dysfunktion

Schlaf- und Wachbruxismus sind mit einer erhöhten Prävalenz einer kraniomandibulären Dysfunktion (CMD) verbunden [28]. Dies zeigt sich weniger in Studien, die SB mithilfe der PSG ermittelten, als vielmehr in Studien, die Fragebogen oder klinische Untersuchungen heranzogen. Hier sind vorrangig myogene Dysfunktionen zu nennen, jedoch auch arthrogene Störungen wie Diskusverlagerungen, Arthralgie oder degenerative Veränderungen.

 Die Kombination aus SB und WB geht mit dem 8,6-fachen Risiko für eine CMD einher

Somit wird Bruxismus als ein Risikofaktor für eine CMD gewertet. Die Kombination aus SB und WB ist mit einem 8,6-fachen Risiko für eine CMD verbunden, was ein höheres Risiko darstellt als bei SB („odds ratio“ [OR] 5,1, 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 3,1–8,3) oder WB (OR 6,7, 95%-KI 3,4–12,9) allein. Es wird daher von einem additiven Effekt ausgegangen [29].

Auf den Punkt | Fortbildung: Bruxismus Diagnostik Diagnostik

Die frühzeitige Diagnose des Bruxismus ist schon aus präventionsorientierter Sicht wichtig. So kann Zahnabrieb vermieden werden, der möglicherweise aus ästhetischen, funktionellen oder zahnerhaltenden Gründen eine umfangreiche Sanierung notwendig machen könnte.

Mögliche WB und SB werden mithilfe der Anamnese und/ oder von Fragebogen erhoben. Gegebenenfalls werden die Eltern und/oder die Schlafpartner einbezogen. Vergleiche zwischen der SB-Diagnostik anhand anamnestischer Angaben und den Ergebnissen der PSG zeigen keinen Zusammenhang [30, 31]. Koppelt man jedoch anamnestische Angaben mit positiven klinischen Befunden, ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Bruxismus vorliegt, schon deutlich höher [30]. Symptome oder Untersuchungsbefunde, die auf SB oder WB hinweisen können, sind in Tab. 1 aufgeführt [17].

auf den Punkt | Fortbildung Bruxismus Tab1

Spezielle Schienen, die durch eine obere Farbschicht oder durch eine alternierende Farbschichtung farbliche Veränderungen auf der Kaufläche der Schienen erkennbar machen, zeigen Knirschmuster auf. Ob sie zur Diagnostik verwendet werden können oder aber durch ihre Dicke die Kaumuskelaktivität der Patienten verändern, wird noch diskutiert und erforscht [32].

Ein definitiver SB-/WB-Nachweis kann nur mithilfe instrumenteller Diagnostik erfolgen, wobei positive Hinweise aus der Anamnese oder der klinischen Untersuchung nicht unbedingt vorliegen müssen [3].

Für den SB kommt die PSG in Betracht. Dabei handelt es sich um die Ableitung physiologischer Parameter im Schlaflabor mithilfe von EMG, Elektroenzephalographie, Elektrookulographie, Elektrokardiographie, die Bestimmung der Sauerstoffsättigung des Blutes, Audioaufzeichnung und gegebenen falls auch Videoaufzeichnung des Schlafenden. Die Aufzeichnung sollte mindestens über zwei Nächte durchgeführt werden; die erste Nacht gilt der Eingewöhnungsphase [33]. Da dieses diagnostische Verfahren in mehrerer Hinsicht sehr aufwendig ist, wird es vorrangig für Studien verwendet, oder bei Patienten, bei denen der Verdacht auf eine schlafbezogene Atmungsstörung besteht, wobei der Bruxismus als deren Folge gilt.

Mithilfe portabler Geräte können EMG-Untersuchungen in der häuslichen Umgebung der Patienten durchgeführt werden

Wesentlich einfacher durchzuführen sind EMG-Untersuchungen von Patienten mithilfe portabler Geräte, die im Schlaf- oder Wachzustand in der häuslichen/beruflichen Umgebung erfolgen können und somit den SB und WB diagnostizieren helfen [34]. Mehrkanalsysteme, die neben der Kaumuskelaktivität zum Beispiel die Herzfrequenz aufzeichnen, sind Einkanalsystemen überlegen [35, 36].

Der definitive WB-Nachweis kann mithilfe einer smartphonebasierten Applikation erfolgen (EMA). Dabei werden Patienten in unregelmäßigen Abständen gebeten, Fragen zu Muskelaktivität oder Habits zu beantworten [37]. Es handelt sich um eine Selbstbeobachtungsmethode, die gleichzeitig zur Sensibilisierung auf Kaumuskelaktivitäten eine verhaltenstherapeutische Intervention darstellt.

THERAPIE

Auf den Punkt | Fortbildung: Bruxismus Aufklärung Aufklärung

Einen zentralen Stellenwert bei der Therapie von Bruxismus hat die Aufklärung. Diese kann aufgrund der individuellen Voraussetzungen initial unterschiedliche Schwerpunkte haben. Zum einen gibt es Betroffene, die bisher selbst eine vermehrte Aktivität der Kaumuskulatur noch nicht bemerkt haben [38, 39] und erst im Rahmen einer Routineuntersuchung darauf aufmerksam gemacht werden. Andere Betroffene sind in hohem Maß beunruhigt, weil sie Symptome bemerkt haben, und fürchten, dass größere Schäden bereits entstanden oder zu erwarten sind. Diese Patienten können und sollten zunächst beruhigt werden, um einer Katastrophisierung vorzubeugen. Angesichts beider Patientengruppen ist es erforderlich, über den Mechanismus und mögliche Ursachen des Krankheitsbilds aufzuklären. Unterstützend können Patienteninformationen eingesetzt werden, die den Vorteil bieten, dass sie für Laien verständlich formuliert und auch zu Hause noch verfügbar sind. Es ist davon auszugehen, dass mehr als die Hälfe der im Arzt-Patient-Gespräch ausgetauschten Informationen innerhalb kurzer Zeit wieder vergessen werden [40].

Ein Bruxismusprotokoll kann die Bewusstmachung der Muskelaktivität beim Patienten unterstützen

Ziel eines solchen Aufklärungsgesprächs ist die Bewusstmachung der Muskelaktivität. Dieses kann durchaus ein Prozess über einen längeren Zeitraum sein, der unterstützt werden kann durch ein zeitlich begrenzt zu führendes Tagebuch (Bruxismusprotokoll) und/oder Hinweiszeichen, die an Stellen angebracht werden sollten, auf die die Betroffenen häufig schauen. Solche Hinweiszeichen dienen dazu, daran erinnert zu werden, eine kurze Selbstkontrolle durchzuführen. In diesem Zusammenhang sollten Patienten auch aufgefordert werden zu überlegen, in welchen Situationen sie vermehrt zur Muskelaktivität neigen bzw. welche Situationen diesbezüglich als entlastend erlebt werden. Daraus lassen sich gegebenenfalls ätiologische Rückschlüsse ziehen, die spezifische therapeutische Berücksichtigung finden sollten. Sofern Betroffene sich „erwischen“, dass sie sich im Zustand verstärkter Muskelaktivität befinden, gilt die Anweisung, die Muskulatur zu lockern und möglicherweise bemerkte antagonistische Kontakte durch lockeres Hängenlassen des Unterkiefers zu unterbrechen.

Auf den Punkt | Fortbildung: Bruxismus BIofeedback Biofeedback

Vielen Patienten ist das Gefühl des „Lockerlassens“ abhandengekommen, sodass es nicht mehr gezielt eingesetzt werden kann. Hilfreich in diesem Zusammenhang kann das Biofeedback sein. Dabei werden körperliche Funktionen optisch und akustisch kontinuierlich rückgemeldet und positive Veränderungen dieser Körperfunktionen verstärkt. Auf diese Weise soll ein positiv verstärkter Lernprozess in Gang gesetzt werden [41], mit dem Ziel, die „überwachten“ Funktionen besser zu kontrollieren und damit im gewünschten Sinne beein²ussen zu können. Nach bisheriger Datenlage kann festgestellt werden, dass sowohl WB als auch SB durch entsprechende Anwendung beein²usst werden können. Umstritten ist der Einsatz von akustischen Feedbacksignalen zur Therapie von SB, da das Signal den Nachtschlaf stört, mit der Folge beeinträchtigender Tagesmüdigkeit.

Auf den Punkt | Fortbildung: Bruxismus Physio Physiotherapeutische Maßnahmen

Physiotherapeutische Maßnahmen sind indiziert, wenn belastende Symptome wie Muskelschmerzen und/oder eine tagesabhängige oder permanente Mundöffnungseinschränkung bestehen/besteht. Neben manualtherapeutischen Techniken mit und ohne begleitende physikalische Maßnahmen, Anleitungen zu Eigenübungen und/oder dem Erlernen von Entspannungstechniken (zum Beispiel progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) sollten in diesem Rahmen unterhaltende bzw. verschlimmernde Faktoren, wie spezifische Körperhaltung oder Verhaltensweisen im Sinne von Habits, identifiziert werden, um eine entsprechende Verhaltensänderung anzustoßen.

Auf den Punkt | Fortbildung: Bruxismus Psycho 

Psychotherapeutische und pharmakologische Verfahren

Die bereits im Zusammenhang mit physiotherapeutischen Maßnahmen erwähnten Entspannungstechniken können in Kombination mit psychotherapeutischen Maßnahmen geübt werden. Hier steht die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson im Vordergrund und ist einem autogenen Training vorzuziehen. Positiven unterstützenden Ein²uss haben ebenfalls Methoden der Vorsatzbildung, ein Erlernen adäquater Selbstwahrnehmung sowie die Unterbrechung von als negativ identifizierten Verhaltensweisen durch korrigierende Maßnahmen und Handlungen.

Die im Sinne einer systemischen Therapie immer wieder diskutierte Gabe von Medikamenten kann nach aktueller Datenlage nicht empfohlen werden.

Auf den Punkt | Fortbildung: Bruxismus Zahnmed Therapie Zahnmedizinische Maßnahmen

Langzeiteffekte der Versorgung Betroffener mit Okklusionsschienen zur Reduktion der Bruxismusaktivität sind bislang nicht abschließend belegt. Unstrittig ist, dass Okklusionsschienen einen Schutz vor Attrition darstellen [43]. Die Aufbissschienen sollten eine Sperrung bis 3 mm [42] aufweisen, wobei keine Effekte auf unterschiedlich eingestellte dynamische Okklusionen nachgewiesen wurden (Eckzahnführung versus Gruppenführung; [44]).

Die Schienentherapie kann über die Veränderung neuromuskulärer Reflexe Bruxismusaktivitäten reduzieren

Es konnte zudem gezeigt werden, dass sich durch eine Schienentherapie Bruxismusaktivitäten reduzierten, was mit der Veränderung neuromuskulärer Reflexe und der damit erforderlichen Neueinstellung erklärt wird. Dieses könnte auch erklären, weshalb ein intermittierender Gebrauch bessere Effekte zeigt [42, 45]. Schienen aus weichem Material sind nicht zu empfehlen, da diese nichtgewünschten Effekte auslösen können, zum Beispiel eine Aktivitätssteigerung der Kaumuskulatur oder ein gesteigertes Risiko der Zahnstellungsänderung.

Da keine hinreichende Evidenz für die Annahme besteht, dass eine Okklusionsstörung eine Hauptursache für Bruxismus ist, können definitiv okklusal verändernde Maßnahmen wie Einschleifftherapie oder eine okklusale Rekonstruktion therapeutisch nicht empfohlen werden [46].


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