Prophylaxesitzungen sind mehr als Saubermachen und Polieren

Viele Zahnarztpraxen stellen auf ihrer Internetseite ihre Prophylaxe-Angebote vor. Doch mit welchen Kompetenzen und Konzepten kann heute eine Zahnarztpraxis punkten? Woran erkennen Patienten die besten Leistungen? Und wie überzeugt man Patienten nachhaltig vom eigenen Angebot?

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Fortbildung

Ulrike Wiedenmann, Dentalhygienikerin und Prophylaxetrainerin mit eigenem Fortbildungsinstitut, Aitrach


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Viele Zahnarztpraxen stellen auf ihrer Internetseite ihre Angebote zum Thema Prophylaxe vor. Patienten stehen somit vor einem Berg von Informationen: Begriffe wie Mundhygiene, professionelle Zahnreinigung, Zahnsteinentfernung, Bio-filmmanagement, Zähneputzen, Saubermachen, Abstrahlen etc. stehen nebenei-nander. Was davon verstehen Patienten überhaupt und woran erkennen Patienten die besten Leistungen? Für Prophylaxefachkräfte stehen hingegen ganz andere Fragen im Raum: Mit welchen Kompetenzen und Konzepten kann heute eine Zahnarztpraxis punkten? Und wie überzeugt man Patienten nachhaltig vom eigenen Angebot?

Wie kann man Patienten während einer Prophylaxesitzung davon überzeugen, eine gute Behandlung erhalten zu haben, die sie anderen Patienten weiterempfehlen können? Zur Beantwortung dieser Fragen empfiehlt es sich, die Kompetenzen in kommunikative, psychologische und technische Bereiche zu untergliedern.

Richtige Kommunikation

Die Kommunikation ist als Erstes hervorzuheben. Was beinhaltet Kommunikation? Geht es in der Kommunikation wirklich „ausschließlich“ ums Reden?

Aus vielen Seminaren bzw. Webinaren ist bekannt, dass Rhetorik die Wirkung eines Menschen ist! Sie setzt sich zusammen aus 55% Ausstrahlung, 38% Stimme und 7% gesprochenes Wort. Was heißt das im Praxisalltag? Hinter der Rhetorik verbirgt sich das gezielte Zuhören. Die Natur gab uns Menschen zwei Ohren und einen Mund. Das ist ein sanfter Hinweis dafür, dass wir alle generell mehr hören als sprechen sollen. Konkret heißt das: Stellen Sie gezielt offene Fragen, wiederholen Sie die Aussagen Ihres Patienten und lassen Sie ihn damit spüren: Der Patient kommt an erster Stelle. Damit wird dem Patienten das entscheidende Gefühl gegeben: „Erzähle weiter! Es interessiert mich, was dich bewegt!“

„Erzähle weiter“ sagen Menschen auch mit ihrem Körper, ihrer Haltung und ihren Gesten. Sie lassen dem Gegenüber Platz und Raum, in Ruhe auszureden und einen eigenen Gedanken zu Ende zu entwickeln.

Psychologie hilft weiter

Ein weiterer wichtiger Aspekt im Umgang mit dem Patienten ist die Psychologie. Hierbei gilt es zu ergründen, wie der Patient denkt und tickt, um daraus abzuleiten, mit welcher Art des Umgangs die beste Aufnahmebereitschaft des Patienten erreicht werden kann. Dwight Eisenhower hat dazu treffend formuliert: „Motivation ist die Fähigkeit, Menschen dazu zu bringen, das zu tun, was man will – weil sie es selbst wollen.“ In der Prophylaxesitzung gilt es dementsprechend herauszufinden, ob es beim Patienten evtl. Probleme durch mangelndes Wissen, Wollen oder Können gibt.

Dabei hilft es, vor dem inneren Auge die unterschiedlichen Menschentypen vorbeiziehen zu lassen: Sitzt ein gehemmter, ein ängstlicher, ein lauter, ein aggressiver, ein uninteressierter, ein introvertierter oder vielleicht ein pubertierender Patient vor mir? Diese Liste ist natürlich unvollständig und lässt sich problemlos erweitern. Wichtig ist: Diese unterschiedlichen Menschen sind unsere täglichen Herausforderungen. Hier ist unsere Kreativität gefragt, um individuell und situationsbezogen mit den Patienten umzugehen.

Technische Kompetenz für die Prophylaxesitzung

Von zentraler Bedeutung ist natürlich die technische Kompetenz. Den roten Faden für den technischen Ablauf stellt das ACB-Schema in Abb. 1 dar, denn es erklärt anschaulich das Vorgehen.

Abb. 1 ACB-Schema
© Ulrike Wiedenmann

A wie Anamnese und Co.

Es darf nie aus den Augen verloren werden, dass Körper- und Mundgesundheit zusammengehören. Von daher liegt auf der Hand, dass jede medizinische Prophylaxe mit der Anamnese inklusive Aufmerksamkeit, Atmosphäre und persönlichem Anliegen beginnt. Der Mund ist ein Intimbereich. Einige Minuten mit dem Patienten gekonnten Small Talk zu halten, eine persönliche Ebene aufzubauen und ans Vertrauen anzuknüpfen, hat viele Vorteile für die folgende Behandlung.

 

Welche Aspekte sind im Rahmen der Anamnese neben der aktuellen Lebenssituation speziell für die Prophylaxe von großem Interesse bzw. Einfluss? Hier ein kleiner Überblick:

  • Aktuelle Medikationen (z. B. gerinnungshemmende)?
  • Herzerkrankungen – wann, was, Begleiterscheinungen?
  • Kreislauferkrankungen – eingestellt?
  • Diabetes mellitus (Frage nach dem HbA1C-Wert)?
  • Infektionskrankheiten – denken Sie bitte auch an Hepatitis etc.
  • Epilepsie ‑ Tabletten im Zugriff?
  • Schwangerschaft – welches Trimenon?
  • Tumorerkrankungen – was, wann, laufende Therapie?
  • Allergien und Unverträglichkeiten – Unterscheidungen beachten!
  • Hormonelle Veränderungen?
  • Rauchen (Dauer und Menge des täglichen Zigarettenkonsums)?
  • Schmerzen/Kaufähigkeit beeinträchtigt?
  • Angstpatient?
  • Ästhetisches Problem?
  • Probleme im Kiefergelenk?
  • Welche Zahnpasta/Zahnbürste/weiteren Hilfsmittel werden genutzt?
  • Letzter Zahnarztbesuch?
  • Röntgenaufnahmen
  • Schlechter Atem?
  • Letzte Prophylaxe?

Danach erfolgt die konsequente Umsetzung der Anamneseergebnisse unter den Blickwinkeln Betreuung, Lagerung, Diagnostik, Therapieverfahren, Terminvergabe.

C wie Cocktail mit Chlorhexidin und Co.

Nicht nur in Zeiten von COVID-19 ist es wichtig, die Anzahl von Mikroorganismen im Aerosol zu senken. Der Patient spült hierzu 60 Sekunden mit einer Mundspüllösung. Der Goldstandard ist Chlorhexidin (CHX) 0,2%. Derzeit werden zusätzlich Wasserstoffperoxid 1–3%, Povidon-Jod und Cetylpyridiniumchlorid diskutiert. Hier sind weitere Studien und Leitlinien nötig, um die Wirksamkeit abschließend zu beurteilen. Achtung: Bei Unverträglichkeiten gegenüber CHX bzw. wenn Blut und Pus im Patientenmund vorhanden sind, ist ein Alternativpräparat auf Basis von ätherischen Ölen anzuwenden.

B wie Befunden und Beraten mit Köpfchen

Die Anfänge der Prophylaxe sind bekannt: So lag der Fokus vormals allein auf dem Mundhygienestatus (Blutungsindizes PBI/SBI/GBI und Plaqueindizes QHI/API/PCR) und gelegentlich noch auf der Identifizierung des Kariesrisikos (DMF/T und RC-I). Mittlerweile ist klar, dass die daraus gewonnenen Befunde keinesfalls ausreichen, um eine umfassende Einschätzung der Mundhöhle abzugeben.

Es ist ratsam, sich einen Überblick über die gesamte Mundhöhle zu verschaffen: Wie sieht die Schleimhaut aus? Welche makroskopischen (per Auge) Veränderungen sind direkt zu erfassen und zu dokumentieren? Mögliche Auffälligkeiten sind:

  • Herpes labiales
  • Leukoplakie
  • Lichen ruber
  • Piercing
  • White Spots (Abb. 2a)
  • Bisslinien
  • Abrasionen
  • Attritionen
  • Rezessionen
  • Putzdefekte/Putzverletzung (Abb. 2b)
  • Risse
  • Sprünge
  • Erosionen
  • Karies
  • Hyperplasien
  • Gingivitis/Mukositis (Abb. 2c)
  • Plaque
  • Zahnersatz
  • Brücken
  • Implantate

Danach wird ein nachhaltiger Gingiva-Index erhoben: entweder der modifizierte Sulkus-Blutungs-Index (SBI) bei parodontal gesunden (Hat der Patient sich ausschließlich heute an die Mundhygiene erinnert?) oder der Gingivale Blutungs-Index (GBI) bei parodontal kranken Patienten.

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Abb. 2 Mögliche Auffälligkeiten

Auch bei der Plaqueerfassung gilt es, zu differenzieren. Bei parodontal gesunden Patienten wird der Approximalraum-Plaque-Index (API) angewendet (Putzt der Patient ausschließlich mit einer Zahnbürste bzw. nimmt er zusätzlich Interdentales wie Zahnseide, Floss, Bürstchen, Soft Picks?), bei parodontal erkrankten Patienten der Plaque Control Record (PCR). Letzteres Instrument ist ein Index, bei dem an vier Stellen des Zahns – mesial, distal, oral, vestibulär – Plaque bewertet wird.

Das Sichtbarmachen von Plaque ist nach wie vor ein wichtiger Bestandteil des Prophylaxekonzepts (Abb. 3). Zum einen gilt der Spruch des Prophylaxespezialisten Dr. Klaus-Dieter Hellwege: „Sichtbarmachen macht einsichtig.“ Wenn der Patient seine persönliche Mundgesundheitssituation sieht, wird er dankbar sein und es besser verstehen. Zum anderen ist das Einfärben nicht nur für den Patienten ein Zugewinn, auch im Rahmen des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung ist es unumgänglich, zumal es auch die eigene Arbeit kontrolliert. Tipp: Machen Sie einen Test. Tragen Sie am Ende der Prophylaxesitzung einen Revelator auf. Sie werden überrascht sein.

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Abb. 3 Das „Sichtbarmachen“ der Plaque

Ganz besonderes Augenmerk sollte auch auf die Farbe Rot im Mund – Schleimhaut und „Untergrund“ – gerichtet werden. In jeder Prophylaxesitzung sollte der PSI erhoben werden (Abb. 4a und b). Dieser Index erfasst sextantenweise den supra- und subgingivalen Behandlungsbedarf. So wird klar, ob der Patient parodontal gesund oder krank ist. Ebenso erkennt jedes Teammitglied sofort an den Code-Zahlen, was speziell der Inhalt der Therapiesitzung ist: Biofilm, Zahnstein, supra- und/oder subgingival.

D wie Depuration

Bei Patienten, die in den 1980er- und 1990er-Jahren Zahnersatz erhalten haben, ist es in der Prophylaxe eine große Herausforderung, die unterschiedlichen Materialien (z. B. Gold, Keramik, Kunststoff, Titan) und Konstruktionen (z. B. Einzelkronen, verblockte Kronen, Teleskope, Brücken, Schwebeglieder) schonend zu pflegen (Abb. 5). Deshalb macht es – sowohl für den Moment als auch für künftige Behandlungen – Sinn, jeweils ein aktuelles Protokoll über die Mundreinigung anzufertigen (s. Tabelle).

13.03.2020 27.06.2020 23.09.2020
Luft-Pulver-Wasserstrahl-Technik (LPW) B-E-E-E-E-B B-E-E-E-E-B
Ultraschall 2-1-2-2-2-2 2-1-2-1-2-1
Scaling 2-1-2-1-2-1 2-1-2-1-2-1
Politur 1-0-1-1-1-1 1-1-1-1-1-1

LPW= B – Bikarbonat, G – Glycin, E – Erythritol, T – Tagatose, Th – Trehalose
Ultraschall = 0 – Stufe 1, 1 – Stufe 2, 2 – Stufe 3, 3 – Stufe 4
Scaling = 0 – nichts, 1 – Sondierung, 2 – Arbeitszug
Politur = 0 – nichts, 1 – fein, 2 – mittel, 3 – grob

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Tragen Sie Sextantenweise die Anwendung ein. So sehen Sie nach Jahren, welche Sextanten „immer“ mehr bearbeitet werden mussten. Zum Beispiel mit folgenden Punkten: Mit wie viel Power wurde der Ultraschall oder Schallscaler eingesetzt? Welche Ansätze wurden gebraucht? Welche Sextanten wurden behandelt? Mit welchen Handinstrumenten wurden welche Zähne mit welchem Druck zusätzlich gescalt? Welches Luft-Pulver-Wasserstrahl(LPW) -Gerät mit welchem Pulver wurde verwendet? Anwendung einer Polierpaste? Wenn ja, welche?

LPW-Geräte sind in der heutigen Zeit nicht mehr wegzudenken und der erste Schritt in der Depurationsphase (Abb. 6). Das Gemisch aus Luft, Pulver und Wasser entfernt schonend Biofilm von Zahn- und Wurzeloberflächen, um anschließend mineralisierte Ablagerungen zielgenau entfernen zu können. Das verhindert eine „Übertherapie“ und trägt so zur Substanzschonung bei. Entscheidend dabei ist, welches Pulver verwendet wird. Natriumbikarbonat und Kalziumkarbonat sind ausschließlich auf unversehrten und ausgereiften Schmelzoberflächen zu verwenden. Pulver auf Amino-Glycin-Basis, Erythritol, feine Trehalose oder Tagatose dürfen auf allen Zahnoberflächen zur Entfernung von Biofilm verwendet werden.

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Abb. 6 Einsatz des LPWs als erster Schritt in der Depurationsphase.

Zur Entfernung von mineralisierten Ablagerungen stehen uns verschiedene maschinelle Geräte zur Verfügung: magnetostriktive, piezoelektrische und Schall-Scaler. Alle drei Geräte unterscheiden sich in ihrer Anwendung. Bitte informieren Sie sich beim Hersteller, wie Sie richtig mit Ihrem Gerät arbeiten.

Um den Abtrag der Zahnhartsubstanz mit einem maschinellen Gerät zu minimieren, vermeiden Sie

  • zu großen Druck,
  • einen zu flachen Arbeitswinkel,
  • dass die Spitze direkt auf dem Zahn steht und
  • eine zu lange Kontaktzeit.

Eine ganz wichtige Fehlerquelle ist der Verschleiß der Arbeitsspitzen. Die Industrie bietet sogenannte Tool-Cards zur Kontrolle der Ansätze. Bereits 2 mm Verlust der Spitze bedeuten 50% weniger Leistung. Welche Konsequenz hat das für unsere Arbeit? Wir arbeiten mit mehr Druck. Was heißt das für das „Zahnmaterial“? Mehr Abtrag bzw. Verletzung der Zahnhartsubstanzen.

Nach dem Einsatz eines maschinellen Geräts ist es zwingend notwendig, mit einem Handinstrument nachzuarbeiten. Feine grazile Scaler ermöglichen die Reinigung auch in Bereichen, die mit maschinellen Geräten nicht erreicht werden können. Dazu kommt, dass mit einem Handinstrument ein wesentlich besseres Tastempfinden möglich ist. Dabei muss auch immer kontrolliert werden, ob noch Zahnsteinreste vorhanden sind! Die Oberfläche muss gut getrocknet werden, damit dies erkannt werden kann (Abb. 7).

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Abb. 7 Zahnsteinreste nach der Kontrolle

Die anschließende Politur – gezielt, vor allem auf bearbeiteten Dentinoberflächen – erfolgt mit einer feinen Polierpaste (Abb. 8). Am besten wird dazu eine feine Paste mit einem weichen Kelch kombiniert. Dabei ist auf die richtige Polierpastenmenge zu achten. Wichtig: Kelch und Bürstchen sind Einmalartikel und sollten am besten vor den Patientenaugen weggeworfen werden.

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Abb. 8 Glattflächenpolitur

Auch die Zungenreinigung sollte nicht vergessen werden, denn damit kann man sich nachhaltig von anderen Praxen bzw. Behandlungen absetzen! Das Erklären der Vorteile dieses Vorgehens ist eine perfekte Überleitung zur Mundhygieneberatung für zu Hause.

Folgende Möglichkeiten gibt es zur Zungenreinigung:

  • CHX-Gel mit weichem Bürstchen,
  • mit dem Schall-Scaler
  • dem TS-Zungensauger oder
  • dem LPW-Gerät mit richtigem Pulver.

 

E wie Elimination der Bakterien und/oder F wie Fluorid

Sind die Zahn- und Zahnersatzoberflächen glatt und glänzend, geht es darum, Keime langfristig zu eliminieren und den Basiswirkstoff Fluorid oder die richtige Wirkstoffkombination je nach Patientenrisiko auszuwählen. Als einer der wichtigsten Wirkmechanismen der Fluoride wird die beschleunigte Remineralisation angesehen.

Obwohl Schmelz- wie auch Wurzelkaries prinzipiell durch eine ganze Reihe azidogener Bakterien verursacht werden können, spielen die Mutans-Streptokokken die bedeutendste Rolle. Die kariesprophylaktische Aufgabe ist es, die

Kariesaktivität und damit die Verlaufsprogression der Kariesprozesse auf ein so niedriges Niveau zu senken bzw. zu konsolidieren, dass sich Füllungen vermeiden lassen. Kariesgefährdete Personen sollten regelmäßig mit chlorhexidinhaltigen Präparaten behandelt werden. Dadurch lässt sich die kariologische Prognose messbar verbessern!

Bakterielle und chemische Säureangriffe beinhalten eine Demineralisation des Schmelzes (Hydroxylapatit), die durch Protonierung des Phosphats im Apatit von Schmelz oder Dentin eingeleitet wird. Deshalb kann Kalzium nicht in genügendem Umfang gebunden werden und geht verloren. Ist genügend Fluorid vorhanden, verschiebt sich die Demineralisation zur Remineralisation: Fluoride können die Protonen aus dem demineralisierten Schmelz entfernen und ermöglichen die Wiedereinlagerung des Kalziums.

Mit einer Kalziumfluoriddeckschicht lässt sich eine ständige Verfügbarkeit von Fluorid erreichen, um auf diese Weise Kariespatienten zu unterstützen. Nur bei Verwendung eines leicht löslichen Fluorids (Amin- oder Natriumfluorid) bildet sich eine Kalziumfluoriddeckschicht. Mit steigender Konzentration (1,25% oder 12.500 ppm) nimmt die Bildung zu. Ein niedriger pH-Wert beschleunigt diese zusätzlich.

Diese Deckschicht ist leichter löslich als Schmelz oder Dentin. Das freigesetzte Fluorid steht dann passend zur Remineralisation zur Verfügung (bekannt auch als labiles Fluoridreservoir). Wechseln Sie die Fluoridierungsmöglichkeiten in diesem Schritt! Erklären Sie Ihren Patienten den gezielten Einsatz der verschiedenen Produkte: Weshalb nehmen Sie einen Lack, weshalb einen Schaum, ein Gelee, ein Fluid …

Immer den gesamten Mundraum – also rote und weiße Bereiche – anschauen und behandeln!

Ziel- und risikoorientierte zahnärztliche Prophylaxe hilft jedem Patienten, seine Körper- und Mundgesundheit aktiv zu stabilisieren. Prophylaxe mit Kompetenz und Konsequenz basiert auf funktionierendem Teamwork. Sie zeigt das Zusammenspiel zwischen „Oral Self-“ und „Professional Care“, basiert auf trainierten Sinnen beim Blick in den Mund, auf Ressourceneffizienz, auf Eigen- und Selbstmotivation. Ein konsequentes und strukturiertes Prophylaxeprogramm ist die Grundlage für das frühzeitige Erkennen oraler Veränderungen und ggf. allgemeiner Erkrankungen.


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